¿Tratamiento médico o revascularización? | 16 DIC 09

Estenosis de la arteria renal

El diagnóstico de estenosis de la arteria renal debe ser considerado en cualquier paciente con antecedentes de hipertensión graves o resistente. Mientras se esperan los resultados de nuevos estudios, todavía es incierto cuál es el mejor tratamiento.
Autor/a: Dres. Lance D. Dworkin,Christopher J. Cooper N Engl J Med 2009;361:1972-8

Presentación de un caso

Un ex fumador de 73 años con antecedentes de hipertensión y dislipidemia concurre al servicio de urgencia por sensación de falta de aire. Su presión arterial es 160/75 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto. La auscultación del tórax revela estertores difusos y presenta edemas de 1 +. El nivel de creatinina sérica es de 1,4 mg/dL (ïndice de filtración glomerular estimado: 52 mL/min.) y proteinuria 1 + . Su condición mejora después del tratamiento con diuréticos intravenosos, pero su presión arterial sistólica sigue siendo elevada, de 170 mm Hg. La angiografía por resonancia magnética (ARM) revela una aorta enferma y una lesión grave en el orificio de la arteria renal izquierda atribuido a estenosis aterosclerótica, con una arteria renal derecha normal.

¿Cómo debería ser la evaluación y el tratamiento?

El problema clínico

La causa más común de la estenosis de la arteria renal, definida como una reducción de una o ambas arterias renales o de sus ramas,  es la aterosclerosis. Con menos frecuencia, se debe a una displasia fibromuscular y rara vez tiene otras causas. La aterosclerosis y la displasia de la  arteria renal tienen diferentes presentaciones y consecuencias clínicas. Mientras que la  displasia fibromuscular puede ser tratada eficazmente mediante la angioplastia con balón, el manejo óptimo de la estenosis aterosclerótica de la arteria renal sigue siendo controvertido.
 

Características de la estenosis ateroesclerótica de la arteria renal y de la displasia fibromuscular
Variable Aterosclerosis Displasia fibromuscular

Edad de presentación

Sexo

Localización de las lesiones

Respuesta de la presión arterial a la revascularización

(> 50 años)

Indistinto

Orificio, preximal, media

Incierto

Suelen ser jóvenes ( 40 años)
Generalmente mujeres

Distal

Normotensión en la mayoría de los pacientes

La prevalencia de la estenosis ateroesclerótica  de la arteria renal clínicamente manifiesta  en la población de Medicare es de 0,5% y de 5,5%, entre los pacientes con enfermedad renal crónica. Dado que los pacientes suelen ser asintomáticos, la frecuencia real de esa estenosis probablemente  sea mayor. En un estudio basado en la comunidad utilizando el diagnóstico por ecografía dúplex para la detección en los ancianos, la tasa fue del 7% . La progresión anatómica de la estenosis aterosclerótica de la arteria renal puede producirse en más de un tercio de los pacientes, pero un estudio llevado a cabo antes de la aparición de las estatinas mostró que a los 5 años de seguimiento, la estenosis había llevado a la oclusión en el 3 al 15% de los pacientes tratados médicamente.

Aunque hemodinámicamente la estenosis significativa de la arteria renal puede dar lugar a hipertensión refractaria e insuficiencia renal, estos resultados son poco frecuentes en los pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal tratada médicamente. La frecuencia de la hipertensión como consecuencia de la estenosis de la arteria renal se desconoce y en la actualidad no se dispone de ningún parámetro confiable que indique si la hipertensión mejorará después de la corrección de la estenosis de la arteria renal.

Aunque la función renal (que entra dentro de la categoría de neuropatía isquémica) es común en los pacientes con enfermedad aterosclérótica , y aunque la oclusión de la arteria renal se asocia con una pérdida importante del tamaño y la función renal, hay poca o ninguna correlación entre la gravedad de la estenosis y la función renal, excepto en los casos de oclusión en los que está comprometida la función renal.

Independientemente de si la hipertensión y la enfermedad renal la crónica son consecuencias directas de la lesión renovascular, los pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal tienen mayor riesgo de cuadros vasculares. En un análisis retrospectivo de datos extraídos de Medicare, los pacientes con estenosis de la arteria renal aumentaron significativamente las tasas de enfermedades crónicas del riñón (25% vs. 2% entre aquellos sin estenosis), enfermedad arterial coronaria (67% vs.25%), accidente cerebrovascular (37% vs. 12%), y enfermedad vascular periférica (56% vs. 13%), después del ajuste de otros factores de riesgo cardiovascular.

Entre los pacientes con arterias renales evaluados en el momento de un cateterismo cardíaco, la incidencia de eventos cardiovasculares a los 4 años del seguimiento fue mucho mayor entre los pacientes con estenosis de la arteria renal que entre los pacientes sin estenosis de la arteria renal, y hubo una correlación inversa entre de la gravedad de la estenosis y la supervivencia.

En una cohorte de casi 900 pacientes mayores de 65 años seguidos prospectivamente, la presencia de estenosis de la arteria renal se asoció con riesgo de un evento coronario que se incrementó en un factor de dos después del ajuste de los factores de riesgo tradicionales,. La insuficiencia renal en pacientes con estenosis de la arteria renal se asocia también con una marcada disminución de la supervivencia.  La explicación para el aumento del riesgo de eventos cardiovasculares en los pacientes  con estenosis de la arteria renal es incierto, pero puede estar relacionado con la aterosclerosis concomitante en los otros lechos vasculares, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona el sistema nervioso simpático, la insuficiencia renal asociada, con o todos estos factores.

Estrategias y pruebas

Evaluación

La presencia de enfermedad renal crónica, la edad avanzada y otros factores de riesgo de aterosclerosis se asocia con una mayor prevalencia de estenosis aterosclerótica de la arteria renal. Sin embargo, estas características también son comunes en pacientes con hipertensión esencial.

Los signos clínicos clásicos que sugieren el diagnóstico de estenosis de la arteria renal son el inicio de la fase 2 de la hipertensión arterial (presión arterial >160/100 mm Hg) después de los 50 años de edad o en ausencia de antecedentes familiares de hipertensión, la hipertensión asociada con insuficiencia renal (especialmente si la función renal  empeora después de la administración de un bloqueante del sistema renina-angiotensina-aldosterona), las internaciones repetidas por hipertensión e insuficiencia cardíaca y, la hipertensión resistente a los fármacos (definida como la presión arterial por encima de la cifra objetivo, después del tratamiento con las dosis óptimas de al menos 3 medicamentos de diferentes clases).

Una vez que se sospecha la estenosis de la arteria renal, la confirmación diagnóstica se suele hacer mediante estudios por imágenes ya que las pruebas bioquímicas como la edición de las concentraciones de la renina plasmática es inespecífica.

La ecografía dúplex es una herramienta excelente porque no es invasiva y no tiene ningún lado efecto aparente. La velocidad de la circulación en la arteria renal mediante el Doppler proporciona una evaluación funcional de la gravedad de la estenosis; la mayor velocidad se correlaciona con una mayor presión diferencial a través de la estenosis. Sin embargo, las imágenes dúplex están limitadas por la obesidad abdominal o el gas intestinal, requiere una técnica muy minuciosa y es está disponible en todos los centros.

Los métodos alternativos incluyen la ARM y la angiografía por tomografía computarizada (ATC) con el uso de dispositivos de detección mediante cortes múltiples de alta resolución. Estas técnicas pueden proporcionar muy buenas imágenes de las arterias renales y la aorta abdominal y también pueden mostrar imágenes en múltiples planos lo que permite aumentar la claridad. Sin embargo, el equipo, la técnica, y la reconstrucción de las imágenes pueden afectar a la calidad de imagen, como así ciertos factores relacionados con el paciente, incluyendo la presencia de calcio o de stents, y la capacidad del paciente para contener la respiración durante la exploración.

En los pacientes con enfermedad renal crónica, la utilización de la ERM y la ATC está limitada por la toxicidad del medio de contraste; la  fibrosis sistémica nefrogénica se asocia con el gadolinio, y la nefropatía se asocia con los medios de contraste yodados. En centros con experiencia, la angiografía digital de alta calidad por sustracción con o sin angiografía renal selectiva puede hacerse utilizando catéteres de pequeño diámetro y cantidades mínimas de material de contraste con el fin de reducir el riesgo de complicaciones vasculares y nefropatía por contraste.

Aunque el grado de aterosclerosis de la aorta, el tamaño del riñón, dado por la  dilatación posestenótica y la rapidez de la aparición y el  lavado del material de contraste son de utilidad para confirmar o descartar el diagnóstico de estenosis de la arteria renal, no hay pruebas o resultados concluyentes para establecer el significado funcional de la lesión o predecir la respuesta a la revascularización. En determinadas situaciones, pueden ser útiles  las mediciones fisiológicas, como la gammagrafía, el muestreo de renina de las venas renales, la determinación de los gradientes de presión a través de la estenosis o mediciones ecográficas, para determinar si una oclusión de la arteria renal es viable y sea la responsable de la hipertensión, o si la estenosis de la arteria renal está afectando a las presiones intrarrenales.

Opciones terapéuticas

Tratamiento médico

El tratamiento médico sigue siendo la piedra angular para el tratamiento para la estenosis de la arteria renal. Los ensayos controlados no aleatorizados han comparado los efectos de los diferentes regímenes médicos en los resultados en los pacientes con estenosis de la arteria renal. Las recomendaciones para estos pacientes se basan en estudios en otras poblaciones de alto riesgo, hipertensos. Suelen ser necesarios regímenes con múltiples fármacos para el control de la arterial control.

Debido a que el sistema renina-angiotensina - aldosterona con frecuencia se activa en los pacientes con estenosis de la arteria renal, para la mayoría de los pacientes se recomienda un régimen que incluya un inhibidor de este sistema. Otros fármacos adicionales pueden incluir un bloqueante ante alfa o beta, un antagonista de  los canales de calcio y un diurético. Aunque el inhibidor de la renina-angiotensina-aldosterona puede inducir insuficiencia renal aguda en algunos pacientes con estenosis severa bilateral, la estenosis de alto grado en un riñón o la enfermedad renal crónica avanzada, la probabilidad de esta complicación parece a ser baja, y en la mayoría de los casos es reversible con la interrupción del tratamiento.

Por otra parte, los participantes de una gran cohorte de pacientes con estenosis de la arteria renal sugiere un riesgo de muerte menor entre los pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina - (IECA). Los beneficios demostrados con el tratamiento con las estatinas y antiagregantes plaquetarios en la población general de pacientes con la enfermedad aterosclerótica avalan la administración de estos fármacos en pacientes con insuficiencia y estenosis de la arteria renal. Varios informes de casos han descrito una reducción de la gravedad de la estenosis de la arteria renal en los pacientes tratados con estatinas, y una asociación entre el uso de estatinas y un mejoramiento de la supervivencia, entre los pacientes que recibieron la colocación de stents, aunque el diseño del estudio impidió arribar a la conclusión de que esta asociación fuese causal.

 

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