Beneficios en la sobrevida de la gastrectomía con preservación del píloro en el cáncer gástrico temprano

Introducción

La gastrectomía con preservación del píloro (GPP) se realiza en algunos pacientes para tratar el cáncer gástrico temprano [1-3] como un procedimiento quirúrgico con preservación de la función, para mantener una mejor calidad de vida postoperatoria. Debido a la preservación de la función pilórica, la GPP tiene muchas ventajas sobre la gastrectomía distal convencional con reconstrucción de Billroth I, particularmente en la prevención de desórdenes postgastrectomía, tales como el síndrome vaciado rápido (dumping) y el reflujo alcalino [4]. Aunque la GPP preserva la función gástrica, los pacientes ocasionalmente tienen una sensación de plenitud gástrica después de ingerir alimentos en el período postoperatorio temprano y algunos manifiestan retención prolongada de comida en el estómago residual [2,5]. Para prevenir esta estasis gástrica, tanto la arteria gástrica derecha como la rama pilórica del nervio vago a nivel del manguito pilórico son preservadas [3]; consecuentemente, el procedimiento no involucra la disección de los ganglios linfáticos suprapilóricos.

La proporción de cánceres gástricos T1 (mucosos o submucosos) es de aproximadamente el 50% en Japón y Corea. Una tasa de sobrevida > 90% ha sido demostrada para los pacientes con cáncer gástrico T1 (mucoso o submucoso) después de la cirugía radical con remoción completa de los ganglios linfáticos de primer y segundo nivel [6,7].

La indicación de los autores para la GPP fue el cáncer localizado en el tercio medio del estómago, con un diámetro máximo < 5 cm y carcinoma Intramucoso o submucoso sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales (cT1, cN0). Desde 1990 han realizado la GPP con vaciamiento de los ganglios de 1º y 2º nivel, excepto los suprapilóricos y rutinariamente realizan tomas de muestras de los mismos. Estos procedimientos deberían ser suficientes para un tratamiento curativo del cáncer gástrico temprano debido a que la tasa de metástasis que se halló en los ganglios suprapilóricos en 3.646 casos de cáncer T1 (mucoso o submucoso), localizado en la mitad del cuerpo del estómago, fue de sólo el 0,2% en un examen retrospectivo previo [8]. Pero los resultados a largo plazo de la GPP para el cáncer gástrico T1 (mucoso o submucoso) son raramente reportados.

En este estudio, para investigar la sobrevida a largo plazo de la GPP con extensa disección de los ganglios linfáticos (no de los suprapilóricos) en pacientes con cáncer gástrico T1 (mucoso o submucoso), se analizaron los datos del seguimiento alejado de 305 pacientes sometidos a GPP.

Métodos

Desde enero de 1995 hasta diciembre de 2006, los autores realizaron 3.975 gastrectomías potencialmente curativas. Entre esos casos, 1.953 pacientes con cáncer gástrico temprano clínicamente diagnosticado, fueron sometidos a intervención quirúrgica con intención curativa en el Departamento de Cirugía Gastrointestinal del Cancer Institute Hospital, Tokio, Japón. De esos pacientes, 305 cumplían con las indicaciones para la GPP y fueron sometidos a ese procedimiento. Sólo 3 de los 1.953 pacientes (0,2%) fueron sospechados de tener agrandamiento ganglionar linfático del área peripilórica sobre la base de la tomografía computada (TC) preoperatoria y no se halló que ningún paciente tuviera metástasis en los ganglios linfáticos en las biopsias por congelación intraoperatorias. Por lo tanto, solamente tres pacientes fueron excluidos de la GPP debido a la sospecha de metástasis en los ganglios linfáticos del área prepilórica. Todos los tumores fueron confirmados histológicamente como adenocarcinomas y fueron clínicamente diagnosticados como cánceres gástricos mucosos o submucosos sin metástasis ganglionares linfáticas (cT1, cN0). La clasificación clínica de la profundidad del tumor (cT) y del compromiso ganglionar (cN) fue determinada mediante evaluación pre e intraoperatoria, incluyendo radiografías con bario, TC o ecografía endoscópica. La clasificación cN intraoperatoria fue hecha rutinariamente mediante biopsias por congelación de los ganglios linfáticos de la pieza de estómago disecado. La GPP fue indicada si el cáncer estaba localizado en el tercio medio del estómago, si tenía un diámetro máximo < 5 cm, si estaba localizado > 5 cm proximal al anillo pilórico y si era un carcinoma intramucoso o submucoso sin metástasis en los ganglios linfáticos (cT1, cN0). No se indicó la GPP en los pacientes con insuficiencia cardíaca (mayor que el grado II de la New York Heart Association), pulmonar (mayor que el grado II de Hugh-Jones), hepática (clases B y C de Child) o renal.

Procedimientos en la gastrectomía con preservación pilórica

Las estaciones de los ganglios linfáticos se correspondieron con los niveles específicos de ganglios linfáticos según la Japanese Classification of Gastric Cancer (JCGC) [9]. La disección de los ganglios del primer nivel y de los preferidos a lo largo de las arterias gástrica izquierda (estación 7), hepática común (estación 8) y celíaca (estación 9) se define como una disección D2 modificada. Los autores realizaron una disección linfática D2 modificada en los procedimientos de GPP; los ganglios linfáticos supraduodenales (estación 5) fueron usados sólo para tomar muestras y se preservó tanto la arteria como la vena gástricas derechas hasta la primera rama para la pared del estómago, con muestras de los ganglios linfáticos (estación 5) (Figura 1). Los restantes procedimientos de GPP fueron iguales a los descritos previamente [10].

· FIGURA 1: Procedimiento quirúrgico para la gastrectomía con preservación del píloro (GPP). (A) Disección D2 modificada de los ganglios linfáticos y preservación de la arteria y vena gástricas derechas y de la arteria infrapilórica, así como las ramas pilórica y celiaca del nervio vago. (B) Resección de la parte distal del estómago dejando un manguito pilórico de 3 cm. Luego se resecó la porción proximal del estómago, justo proximal a la línea de Demel (entre las arterias gastroepiploicas derecha e izquierda).

Datos clínicos

Los siguientes datos fueron obtenidos de las historias clínicas: edad, género, período medio de seguimiento, tipo histológico de Lauren, diámetro máximo del cáncer, profundidad de la invasión del cáncer, estado ganglionar (TNM) y número de ganglios linfáticos  recuperados. Todos los estómagos resecados fueron abiertos inmediatamente después de la operación. Los ganglios linfáticos disecados fueron divididos de acuerdo con su distribución anatómica y numerados en base a la JCGC [9]. Los ganglios linfáticos recobrados en cada punto ganglionar fueron contados para comparar los procedimientos con respecto a la calidad de la disección ganglionar linfática. La profundidad de la invasión parietal, número de ganglios linfáticos cosechados y presencia o ausencia de metástasis en los mismos, fueron determinadas histológicamente mediante secciones fijadas con formalina y teñidas con hematoxilina y eosina. El grado de metástasis ganglionares linfáticas, de acuerdo con el sistema de clasificación TNM (6º edición) también fue examinado.

Vigilancia postoperatoria

Todos los pacientes fueron seguidos de acuerdo con un protocolo establecido en el hospital, que incluye historia clínica, examen físico y estudios de laboratorio, tales como la determinación de los niveles séricos de antígeno carcinoembrionario (CEA por carcinoembryonic antigen), antígeno carbohidratado 19-9 (CA 19-9 por carbohydrate antigen) y alfa-fetoproteína, 1 y 3 meses después de la operación y luego cada 6 meses. En cada visita se registraron los síntomas; la TC se realizó cada 6 meses y una gastroscopía cada año.

Las estadísticas vitales de todos los pacientes fueron confirmadas usando datos ya sea de las historias de seguimiento o de los registros de la ciudad. La sobrevida global fue calculada con el método de Kaplan-Meier utilizando el programa Sigma Plot para Windows (System Software Inc.). La información sobre los pacientes que estuvieron libres de recidiva tumoral y, cuando fue apropiado, de la causa de muerte, también fue registrada.

Resultados

Características de los pacientes

La edad promedio fue de 57 años (rango 27 a 82) con un 58% de sexo masculino. Las características clínico-patológicas de los tumores gástricos fueron determinadas e incluidas en los tipos histológicos de Lauren (intestinal 39%; difuso-mixto 61%), diámetro máximo del cáncer (2,3 ± 2,0 cm) y profundidad histológica de la invasión tumoral (T1 [mucoso] 65%; T1 [submucoso] 31%; T2a 2,5%; T2b 1,5% y T3 0,5%). En esta serie, la certeza del diagnóstico preoperatorio de cáncer gástrico T1 por endoscopía o ecografía endoscópica fue del 95,7%, El estado ganglionar (clasificación TNM) fue pN0 en el 91% de los pacientes, pN1 en el 8,5% y pN2 en el 0,5%. El número medio de ganglios linfáticos recuperados fue de 33,4 ± 12,8. Aproximadamente el 45% de los pacientes fueron operados laparoscópicamente porque los autores han estado haciendo GPP laparoscópicas desde el año 2004. El tiempo operatorio promedio fue de 213 ± 73 minutos y la pérdida estimada de sangre fue de 152 ± 36 mL. La complicación más frecuente fue la estasis gástrica después de la operación. Pero la tasa de estasis fue solamente del 3%. Se desarrollaron cálculos postoperatoriamente en la vía biliar en un paciente, causados por litiasis vesicular que no fue detectada preoperatoriamente. Además, un paciente mostró mielosupresión después de la GPP, probablemente por una infección viral. La estadía hospitalaria media fue de 11,0 ± 0,7 días.

Seguimiento

Todos los pacientes cumplieron con el protocolo de vigilancia postoperatoria propuesto en el Cancer Institute Hospital. El período medio de seguimiento para toda la serie fue de 61 meses (rango 22 a 144 meses).

Sobrevida

En términos de vigilancia de la sobrevida de estos pacientes, el estado vital de 201 (66%) fue confirmado mediante seguimiento institucional; la información sobre los restantes 104 pacientes se obtuvo de los registros de la ciudad. Globalmente, la probabilidad de sobrevida a 5 años fue del 98% durante el período de seguimiento. Hubo 7 pacientes que fallecieron. La mortalidad perioperatoria fue del 0%, tres pacientes murieron por otras enfermedades y la causa de muerte fue desconocida en un paciente. En consecuencia, la mortalidad relacionada con el cáncer gástrico fue del 0%. Ningún paciente tuvo evidencias de recidiva tumoral.