Consenso | 16 NOV 09

Evaluación y tratamiento de la psoriasis moderada/grave

Consenso sobre la evaluación y el tratamiento de la psoriasis moderada/grave del grupo español de psoriasis de la academia española de dermatología y venereología.
Autor/a: Dres. L Puig, X Bordas, JM Carrascosa, E Daudén, C Ferrándiz, J M Hernanz, JL López-Estebaranz , JC Actas Dermo-Sifiliográficas, 2009; 100(04) :277-86

Desarrollo

La psoriasis es una enfermedad cutánea crónica y recidivante que afecta a un 1,4 % de la población española; salvo casos excepcionales de psoriasis eritrodérmica o pustulosa las manifestaciones cutáneas de la psoriasis no con llevan un riesgo vital, la enfermedad tiene repercusiones significativas para los pacientes en el ámbito físico, emocional, sexual, laboral y económico, y disminuye de forma relevante su calidad de vida, con un impacto similar al que provocan la diabetes, la artritis o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La psoriasis se asocia con una artropatía potencialmente invalidante en un porcentaje significativo de pacientes, así como con comorbilidades relevantes que incluyen el síndrome metabólico y un aumento del riesgo cardiovascular, que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad y aumenta el riesgo de fallecimiento de los pacientes, especialmente en las edades más productivas de la vida.

El tratamiento de la psoriasis moderada a grave es difícil debido a la variable respuesta clínica y a los efectos adversos del tratamiento sistémico convencional, y resultaba insatisfactorio para la mayoría de los pacientes, entre los que existía una demanda de formas más eficaces de tratamiento. Puesto que los tratamientos actualmente disponibles tienen un efecto supresor de la enfermedad, y no curativo, el control adecuado de los síntomas y signos de la enfermedad requiere en la mayoría de los pacientes un tratamiento continuado a largo plazo, que en el caso de los tratamientos sistémicos tradicionales y la foto(quimio)terapia conlleva un riesgo significativo de toxicidad acumulativa (daño hepático o renal, teratogenicidad, riesgo de neoplasias). Las comorbilidades propias de la psoriasis, tales como la dislipidemia, la hipertensión, la obesidad asociada a síndrome metabólico o hígado graso y el alcoholismo, representan asimismo factores limitantes del tratamiento sistémico convencional por sus posibles efectos adversos.

Los recientes avances en el conocimiento de la fisiopatología de la psoriasis han permitido identificar nuevas estrategias terapéuticas: el bloqueo de moléculas de superficie implicadas en la activación o migración de las células inflamatorias y de mediadores proinflamatorios constituye el mecanismo de acción de los agentes biológicos, disponibles desde 2004 y carentes de la toxicidad específica de órgano propia de los tratamientos sistémicos convencionales.  La European Medicines Agency (EMEA) ha aprobado los agentes biológicos etanercept, infliximab y adalimumab para el tratamiento de la psoriasis en placas moderada a severa del adulto cuando el tratamiento sistémico convencional no resulta efectivo o no puede administrarse debido a efectos adversos o contraindicaciones.

El presente documento, redactado por un grupo de dermatólogos expertos en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave con tratamientos sistémicos convencionales y tratamientos biológicos, pertenecientes al Grupo Español de Psoriasis de la Academia Española de Dermatología y Venereología y sometido a la consideración de todos los componentes del mismo, establece un consenso referente a la definición de gravedad de la psoriasis, indicación del tratamiento, respuesta terapéutica y estrategias de tratamiento sistémico y con agentes biológicos en ese medio.

Criterio de gravedad

Para definir la gravedad de la enfermedad en la práctica dermatológica se utiliza normalmente el porcentaje de superficie corporal afectada (BSA) o el índice de gravedad y área de la psoriasis (PASI), y se acepta generalmente que los pacientes con BSA > 5 % presentan psoriasis moderada a grave; en la mayoría de los ensayos clínicos efectuados recientemente se define el PASI superior a 10 o 12 como criterio de inclusión definitorio de psoriasis moderada a grave, habiéndose propuesto definir como «psoriasis grave» a efectos de la inclusión en ensayos clínicos la de los pacientes con BSA > 10 % y PASI > 12. Mientras que para algunos la psoriasis moderada se define como aquella con PASI comprendido entre 7 y 12 y la grave como PASI > 12, para otros es útil la «regla de los 10», definiendo como psoriasis grave la de los pacientes con PASI > 10, o BSA > 10 o una puntuación > 10 en la escala de calidad de vida Dermatology Life Quality Index (DLQI).

En el empleo de escalas de calidad de vida debe tenerse en cuenta que, aunque estén validadas, existen diferencias culturales que limitan la validez de por lo menos algunas de las escalas actualmente disponibles, por lo que es necesario desarrollar nuevos instrumentos de medida de la calidad de vida específicos para la psoriasis, validarlos y establecer la sensibilidad de su respuesta al efecto de las intervenciones terapéuticas.

El empleo de escalas objetivas como el PASI o el BSA es imprescindible para evaluar la gravedad de la afectación cutánea antes de iniciar un tratamiento sistémico y la respuesta al mismo, y fundamental para la correcta valoración de la respuesta en los ensayos clínicos, pero en muchos casos es insuficiente como criterio de gravedad desde el punto de vista de las necesidades del paciente. El criterio de hospitalización previa, que se ha propuesto como parámetro de gravedad, resulta muy dependiente del contexto sanitario en cada país (disponibilidad de camas, aceptación del ingreso, etc.), y no sería muy útil de forma general en nuestro medio.  En la definición de la gravedad de la psoriasis y la indicación de tratamiento sistémico (convencional o biológico) se deben tener en cuenta, además de la extensión e intensidad de las lesiones, la presencia de formas especiales de psoriasis (pustulosa, eritrodérmica, etc.) que tienen un curso más agresivo o que por su topografía (afectación facial, flexural, genital, de manos, etc.) representan un mayor perjuicio psicológico y social para los pacientes, con independencia del PASI o el BSA, o no responden al tratamiento tópico; estas formas también deben considerarse graves.

Existe consenso en establecer una definición operativa de psoriasis «moderada a grave», como la que presentan los pacientes que son candidatos a tratamiento sistémico y/o fototerapia.

Sobre la base de las características de las lesiones pueden efectuarse valoraciones globales de la enfermedad. Existen dos formas principales: la forma estática y la dinámica, en la que el médico evalúa la mejoría global con respecto a la situación basal; esta última es difícilmente repetible, y se basa en la memoria del observador, por lo que la valoración estática se ha convertido en el estándar (static Physician’s Global Assessment, o PGA). Para valorar globalmente la psoriasis generalmente se emplea una puntuación comprendida entre 0 y 6: 0 = blanqueada; 1 = casi blanqueada, mínima; 2 = leve; 3 = leve a moderada (elevación/infiltración leve, eritema/descamación moderados); 4 = moderada; 5 = moderada a grave (elevación/infiltración, eritema y descamación marcados), y 6 = grave.

La gravedad de la psoriasis también podría definirse de forma operativa, en función de la respuesta (comprobada o esperable) frente al tratamiento tópico y la necesidad de administrar tratamiento sistémico; aunque esta decisión puede venir determinada en parte por factores subjetivos(tanto por parte del médico como del paciente, relacionados fundamentalmente con un deseo de evitar posibles efectos adversos o necesidades de monitorización), en general el prescriptor puede anticipar la indicación de tratamiento sistémico basada en la historia previa y la actividad de la enfermedad en el momento de la consulta.

Así pues, con independencia del valor del PASI, el BSA o el DLQI en un momento dado, la psoriasis en un paciente determinado puede clasificarse como:

1. Psoriasis leve (grado I): susceptible de respuesta a tratamiento tópico.

2. Psoriasis moderada a grave (grado II): requiere (o ha requerido previamente) tratamiento sistémico (incluyendo fármacos convencionales, agentes biológicos o foto(quimio)terapia.

Un reciente estudio epidemiológico realizado en España y Portugal sobre una población de 3.320 pacientes con psoriasis moderada a grave confirma que estos pacientes están en general infratratados: un tercio de los pacientes no había recibido tratamiento sistémico ni fototerapia en los dos años previos, y aunque el 80 % de los pacientes presentaba una recaída activa de la enfermedad al inicio del estudio (BSA promedio = 23 %, PASI promedio = 14,3), una cuarta parte de los pacientes solo recibía tratamiento tópico. En otro estudio efectuado en Alemania, solo el 45 % de los pacientes con psoriasis más grave (PASI > 20) había recibido tratamiento sistémico en alguna ocasión.

Debe tenerse en cuenta que el criterio de gravedad basado en la «regla de los 10» se ha aplicado en ensayos clínicos que incluyen a pacientes en ausencia de tratamiento previo reciente («aclarado terapéutico»). Cuando un paciente está siendo sometido a tratamiento sistémico y no se alcanza alguno de los objetivos terapéuticos que se describen más adelante, debe considerarse candidato a cambio de fármaco o tratamiento biológico aunque los valores objetivos (BSA,PASI, DLQI) sean inferiores a los anteriormente definidos.

Indicación de tratamiento sistémico

En un momento determinado, estará indicado el tratamiento sistémico en pacientes con psoriasis: a) no controlable con tratamiento tópico, b) con formas extensas(BSA > 5-10 %), o c) PASI > 10, o d) empeoramiento rápido, o e) compromiso de áreas visibles, o f ) limitación funcional (palmoplantar, genital), o g) percepción de gravedad subjetiva (DLQI > 10), h) que presenta eritrodermia o psoriasis pustulosa extensa, i) asociada a artropatía psoriásica.

Objetivos del tratamiento

El objetivo del tratamiento consiste en el adecuado control terapéutico de la psoriasis. El objetivo último (ideal) es el blanqueamiento completo (PGA = 0) o prácticamente completo (PGA = 1) mantenido, o en su defecto una mínima afectación localizada y controlable con tratamientos tópicos (PGA = 2, PASI < 5). Este objetivo actualmente constituye una expectativa terapéutica razonable en un porcentaje significativo de pacientes empleando agentes biológicos, en ausencia de la toxicidad aguda o acumulativa órgano específica (dependiente de dosis) que dificulta la consecución de dicho objetivo empleando tratamiento sistémico convencional.

En términos de calidad de vida, el objetivo terapéutico debería ser alcanzar una DLQI de 0 o 1, indicativa de una ausencia de efecto de la enfermedad sobre la calidad de vida del paciente; el umbral mínimo de eficacia requerible sería una DLQI < 5, que indica un pequeño efecto de la enfermedad sobre la calidad de vida.

En la práctica, y de forma aplicable a la mayoría de los pacientes, puede definirse el objetivo terapéutico sobre la base del porcentaje relativo de mejoría del PASI al cabo de un período de tiempo determinado (por ejemplo, 3 o 6 meses); con los agentes biológicos actualmente disponibles y los nuevos agentes en fase de ensayo clínico, un objetivo terapéutico razonable debería ser alcanzar una respuesta PASI75 (en 10 a 16 semanas), y una respuesta óptima sería una respuesta PASI90 (equivalente a la ausencia de manifestaciones –blanqueamiento– o mínimos signos de enfermedad que definen un PGA estático de 0 o 1, respectivamente). Este estándar sería igualmente aplicable a los tratamientos sistémicos convencionales con tasas de respuesta comparables.

La respuesta PASI50 se considera como el umbral mínimo de eficacia requerible a los 3 meses de tratamiento 16;se debería intentar conseguir y mantener en todos los casos una respuesta PASI75, a menos que a criterio del paciente la respuesta obtenida sea suficiente.

Objetivo del tratamiento: PASI75 (mejoría ≥ 75 % del PASI basal) o PASI < 5 o PGA ≤ 1 o DLQI < 5).

Se necesitan instrumentos de calidad de vida adicionales, y nuevos estudios, para establecer las dimensiones de los instrumentos de calidad de vida disponibles (generales, dermatológicos o específicos de la psoriasis) que mejor reflejen el cambio en respuesta a la intervención terapéutica.

Definición de fracaso terapéutico

La respuesta al tratamiento debe evaluarse a los 3-4 meses y de forma continuada a lo largo del mismo. Se define como falta de respuesta o fracaso terapéutico: a) no conseguir–o perder la respuesta correspondiente a– una disminución del 50 % de la puntuación PASI basal, o bien b) mantener una puntuación igual o superior a cualquiera de las que constituyen criterio de psoriasis moderada a grave según se ha definido anteriormente, o bien c) una respuesta insuficiente según criterio conjunto del médico y el paciente.

El fracaso terapéutico constituye indicación de sustitución del tratamiento o tratamiento combinado.

Definición de pérdida de respuesta

Se define como pérdida de respuesta dejar de cumplir el objetivo del tratamiento en cualquier momento en el transcurso del mismo, sobre la base de parámetros objetivos (habitualmente, pérdida de la mejoría del 75 % con respecto al PASI basal, o respuesta PASI75) o según criterio conjunto del médico y el paciente.

La pérdida de respuesta puede representar un empeoramiento transitorio susceptible de control ajustando la posología (dosis, frecuencia de administración) o mediante tratamiento combinado (añadiendo tratamiento tópico, UVB, acitretino, metotrexato, ciclosporina), especialmente en el caso de los agentes biológicos.

Definición de recaída, período de remisión y rebote

Es importante establecer unas definiciones que permitan establecer la duración del efecto terapéutico de los diversos tratamientos, tanto en el contexto del ensayo clínico como en la práctica habitual.

Se define como recaída (después de suspender un tratamiento eficaz) la pérdida del 50 % de la mejoría obtenida (por ejemplo, si el PASI basal al inicio del tratamiento era 14 y al suspenderlo era 2, un PASI de 8 o superior constituye criterio de recaída).

El tiempo transcurrido desde la interrupción del tratamiento hasta que se produce la recaída se denomina período de remisión o duración del efecto terapéutico.

Se considera que se produce rebote cuando se produce un empeoramiento (hasta 3 meses después de suspender el tratamiento) superior o igual al 125 % del PASI basal, o un cambio de morfología (psoriasis eritrodérmica o pustulosa generalizada).

 

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