Inmunizaciones | 12 OCT 09

La negativa a la vacunación para pertussis se asocia con mayor riesgo de infección en niños

Evolución de la enfermedad por B. Pertussis ante la negativa parental a la vacunación.
Autor/a: Dres. Jason Glanz, David McClure, David Magid, Matthew Daley, Eric France, Daniel Salmon, Simon Hamb Pediatrics 2009; 123;1446-1451

Durante las últimas 4 décadas, la inmunización rutinaria de niños en los Estados Unidos ha permitido la erradicación o el control de varias enfermedades prevenibles por vacunas, incluyendo viruela, poliomielitis, difteria, H. influenzae tipo b, sarampión, paperas, y rubeola. Sin embargo, parece haber cambiado la preocupación de los padres de la prevención de enfermedades hacia la seguridad de las vacunas. Algunos padres creen que las vacunas “sobrecargan” el sistema inmune y provocan enfermedades crónicas; otros consideran que sus niños tienen bajo riesgo de infección y que muchas enfermedades prevenibles por vacunas no son serias. Una proporción de estos padres rechazan algunas o todas las inmunizaciones recomendadas para sus hijos. Aunque esta población represente un bajo porcentaje de la población general, hay evidencia que sugiere que el número de padres que rechazan las inmunizaciones ha aumentado en la última década.

Actualmente, todos los estados permiten una exención médica a la vacunación para niños que ingresan a la escuela; 48 estados también permiten una exención religiosa, y 21 permiten una exención por creencias personales. Estudios previos han demostrado que los estados con altas tasas de exenciones no médicas tienen una incidencia creciente de infección por pertussis en niños de 3 a 18 años de edad. Sin embargo, no se pudo determinar que  inmunizaciones específicas fueron rechazadas, y no siguieron a estos niños en el tiempo para evaluar la incidencia de tos ferina. Para establecer mejor la relación entre la negativa a la vacuna y el riesgo de infección por B. Pertussis, los autores examinaron registros médicos detallados a nivel individual en una población de niños alistados en un plan de salud durante un período de 12 años, presumiendo que los niños de padres que rechazan la vacunación para pertussis presentan mayor riesgo de infección para este germen que los niños de padres que la aceptan.

Metodos

Determinación de la población en estudio

El Kaiser Permanente Colorado (KPCO) es un plan de salud con base en Denver que cuenta con más de 430000 miembros. Estos reciben cobertura total de todas las vacunas pediátricas recomendadas por el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización. Los autores realizaron un estudio caso-control con la participación de niños de 2 meses a 18 años de edad miembros de este plan de salud entre 1996 y 2007. El estudio fue diseñado para determinar si los niños que contrajeron enfermedad por pertussis eran más tendientes a tener padres que rechazaban la vacunación para este germen que un grupo similar de niños que no sufrieron esta infección.


Definición y selección de casos

Todos los casos pediátricos potenciales de pertussis se identificaron con la  base de datos médicos del KPCO. Fueron seleccionados si tenían 1 o más de los siguientes: prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) positiva para Bordetella Pertussis, cultivo positivo para este germen, o código clínico para B. Pertussis de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión. Estos códigos diagnósticos y las pruebas de laboratorio representaron las acciones médicas en los pacientes ambulatorios en el departamento de emergencias y en la internación. Todos los casos potenciales fueron identificados sin conocimiento del estado de vacunación.

Las historias clínicas de los casos fueron revisadas por un observador ciego al estado de vacunación. Se obtuvo información de la 1º entrevista médica y de todos los registros hasta 14 días después de la misma. Se registraron los resultados de PCR y de los cultivos, diagnóstico clínico de coqueluche, duración de la tos, síntomas presentados (paroxismos, vómitos post-tusígenos, chillido), secuelas (apnea, neumonía, convulsiones, encefalopatía), y exposiciones previas con contactos cercanos infectados con pertussis. Se definió contacto cercano a cualquier persona del cuidado diario, escuela u hogar con infección conocida por pertussis. Las variables adicionales incluyeron fecha de nacimiento, sexo, domicilio, pertenencia étnica, edad, y calificación del encuentro médico. Los pacientes se clasificaron como casos confirmados si tenían PCR o cultivos positivos para B. pertussis. Los casos confirmados de 2 meses a 18 años fueron elegibles para el análisis final, porque los niños no están vacunados antes de los 2 meses de la edad.

Selección de controles

Para cada caso, la fecha del diagnóstico de pertussis representó la fecha índice. Cada caso fue cotejado con 4 controles seleccionados aleatoriamente por sexo, tiempo de inscripción en el KPCO, y edad al momento de la fecha índice (dentro de los 7 días). Los controles fueron seleccionados de un pool de miembros pediátricos alistados en el plan de salud de KPCO entre 1996 y 2007. Los controles elegibles no tenían registro de infección por pertussis antes de la fecha índice. El estado de vacunación fue evaluado retrospectivamente a partir de esta fecha. 

Investigación del estado de vacunación

Se revisaron las historias clínicas de los casos y controles para determinar el estado de vacunación. La vacuna para difteria, tétanos y pertussis acelular es recomendada a los 2, 4, 6, 12 a 18, y 48 a 59 meses de edad. El observador médico, ciego al estado de pertussis, documentó  tipos y fechas de las inmunizaciones recibidas, y si las mismas fueron rechazadas por los padres por motivos personales no médicos. Los niños fueron clasificados como “rechazadores de vacunas” si estaba documentado explícitamente en la historia clínica que los padres se habían negado a 1 o más dosis de vacuna para pertussis por razones no médicas. Los niños fueron clasificados como “aceptadores de vacunas” si estaban vacunados apropiadamente para la edad contra pertussis en la fecha índice. Se incluyeron en este último grupo a los niños vacunados parcialmente a la fecha índice y cuyo motivo para la falta de vacunación no fuera la negación de los padres a la misma. En muchos casos, el niño estaba parcialmente vacunado (o no hasta la fecha) debido a que el médico retrasó la vacunación por enfermedad aguda o porque los padres programaron la inmunización de su niño después del periodo recomendado para la edad. Los casos y controles fueron excluidos si tenían contraindicación médica documentada para la vacunación o si el motivo para la falta de vacunación no estaba explícitamente documentada.

Análisis estadístico

Se analizó la población final de casos y controles con regresión logística para estimar odds ratios comparados (ORs) e intervalos de confianza del 95% (IC 95%). La variable dependiente fue el estado de caso de pertussis y la variable independiente el estado de rechazo a la vacuna; cada caso y control fue un rechazador o un aceptador de vacuna. Los ORs comparados fueron  utilizados para calcular el porcentaje de riesgo atribuible en los rechazadores de vacunas y en la población total.

Análisis secundario

Algunos de los niños en el análisis primario de casos-controles no eran miembros del KPCO en los primeros 20 meses de vida, período en el cual tendrían que haber recibido la serie de 4 dosis primarias de vacuna para pertussis. Consecuentemente, los registros de vacunación para algunos de estos niños pudieron haber sido incompletos. Para evaluar el potencial de subclasificación  del estado de vacunación en el análisis primario, se realizó un análisis adicional con una cohorte de niños que fueron enrolados continuamente en el plan de salud desde los 2 a los 20 meses de edad. Con esta cohorte, se realizó un estudio de casos-controles utilizando los mismos métodos que en el estudio primario. Para este análisis, sin embargo, se cotejaron 10 controles para cada caso, ya que los criterios de entrada de la cohorte  limitaron el número de casos disponibles y de rechazadores de vacuna para el análisis.

También se exploraron 2 fuentes potenciales de sesgo. Primero, los padres que rechazan o aceptan las vacunas pueden exhibir distintas conductas en la búsqueda de atención médica cuando sus niños presentan enfermedad aguda. Por ejemplo, cuando se comparan con los padres que aceptan las vacunas, los que las rechazan pueden ser menos tendientes a llevar a sus niños al médico ante una enfermedad. Esto disminuiría la probabilidad de detectar casos de pertussis entre los rechazadores de vacuna, subestimando la asociación entre la negación a la vacuna y la infección por pertussis. En segundo lugar, el estado de vacunación del niño puede influir en la decisión médica de evaluar enfermedad por pertussis. Por esto, el médico puede ser más tendiente a esta conducta en niños no vacunados que en vacunados cuando presentan  enfermedades agudas. Un aumento de la evaluación de niños sin vacunar llevaría a una sobrestimación de la asociación entre negación a la vacuna e infección por pertussis.

Para examinar estas potenciales fuentes de sesgo, se realizaron análisis separados usando la cohorte de niños seguidos continuamente de los 2 a los 20 meses de edad. Se excluyeron los casos confirmados por laboratorio y los pacientes con fuerte sospecha clínica de pertussis (tos en la fecha de la indicación de la prueba de laboratorio y 1 o más de los siguientes: paroxismos, vómito post-tusígenos, y contacto cercano con caso de pertussis conocido), debido a que estos niños deberían ser testeados para pertussis sin importar el estado de vacunación. Entre los rechazadores y aceptadores de vacunas, el análisis comparó las probabilidades (odds) de concurrir a la clínica por una infección del tracto respiratorio superior (ITRS) y las probabilidades de recepción de una prueba de laboratorio para pertussis en una visita médica relacionada con ITRS. Las ITRSs fueron identificadas por la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9º Revisión.

Resultados

Casos de pertussis

Se identificaron 439 pacientes con diagnóstico de pertussis en la base de datos. De éstos, 178 (41%) tenían PCR o cultivos positivos para pertussis verificados en los registros médicos, y 165 tenían entre 2 meses y 18 años de edad. Se excluyeron 9 (5%) pacientes que estaban no vacunados o parcialmente vacunados, debido a que el motivo para la falta de vacunación no estaba documentado. Esto resultó en una población de estudio final de 156 casos confirmados por laboratorio. La tasa de incidencia anual de casos confirmados de pertussis aumentó en el tiempo, con el 78% de los casos ocurridos luego del año 2001. No hubo evidencia, sin embargo, de acumulación de casos en un periodo específico de tiempo o en una locación geográfica.

 

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