Estudio de 15 casos | 11 ENE 10

La biopsia ungueal: Un método diagnóstico de gran utilidad

Las enfermedades ungueales, suponen alrededor de un 10 % de todas las afecciones dermatológicas y pueden ser causa de importantes molestias para el paciente.
Autor/a: Dres. MV Barrera-Vigo, A Tejera-Vaquerizo, M Mendiola-Fernández, J Cid, B Cabra-de Luna, E Herrera-C Actas Dermo-Sifiliográficas 2008;99:621-7

Desarrollo

Las uñas, además de cumplir una función estética, poseen un papel fisiológico en la protección y en el aumento de la precisión y sensibilidad táctil de los dedos. Las enfermedades ungueales, que por lo general merecen poca atención por parte de los médicos generales, suponen alrededor de un 10 % de todas las afecciones dermatológicas y pueden ser causa de importantes molestias para el paciente desde un punto de vista tanto clínico como estético. Suelen ser fácilmente detectables, sin embargo, el hecho de que sean muy variadas y al mismo tiempo clínicamente muy similares provoca que, en ocasiones, no se consiga un diagnóstico preciso, siendo necesario recurrir a la utilización de procesos diagnósticos quirúrgicos, como la biopsia ungueal. Esta técnica constituye un método de diagnóstico útil para diferenciar los procesos fisiológicos ungueales de los patológicos y evitar el retraso en el diagnóstico de procesos importantes que en ocasiones pueden salvar la vida del paciente. Además, tiene en sí misma un valor terapéutico.  Existen escasos estudios en los que se valora la utilidad diagnóstica de la biopsia ungueal. El presente trabajo tiene como principal objetivo evaluar la capacidad diagnóstica de la biopsia ungueal en pacientes con trastornos ungueales en los que por la clínica y estudios complementarios no se llegó a un diagnóstico.

Se ha incluido un total de 15 pacientes atendidos en el servicio de Dermatología del Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga entre junio de 2005 y mayo de 2006, los cuales presentaban algún trastorno ungueal y a los que se realizó una biopsia ungueal.

Previamente, a todos los pacientes se les realizó un diagnóstico clínico presuntivo, basado en una historia clínica detallada en la que se incluyeron datos como el tiempo de evolución de las lesiones, número de uñas afectadas, profesión, consumo de medicación, antecedentes familiares, hábitos y cuidados personales. Además de una exploración completa, tanto a nivel mucocutáneo como del aparato ungueal. Se precisó en cada caso la porción ungueal afectada, comparándola con el dedo contralateral, y se realizó iconografía de todos los casos. En aquellos casos sospechosos de onicomicosis se habían solicitado cultivos previos para hongos, con resultado negativo.

La anestesia se realizó mediante un bloqueo digital, un bloqueo periungueal, o una combinación de ambos, usando mepivacaína al 2 %. Se obtuvo una adecuada isquemia utilizando un torniquete digital en la base del dedo mantenido por un tiempo no superior a 15 minutos. El tipo de biopsia se realizó en cada caso en función del diagnóstico clínico provisional y el área afectada, la tabla 1.


 

Se utilizaron cuatro técnicas biópsicas diferentes:

1. Biopsia de la lámina ungueal. Consiste en cortar un fragmento de la porción distal de la lámina ungueal de al menos 3 mm de ancho junto con la queratosis subungueal adherida. Si la uña es corta puede ser necesario utilizar una biopsia en sacabocados para obtener un pequeño disco de lámina en una zona distinta del borde libre.

2. Biopsia del lecho ungueal. Tras la avulsión de la lámina ungueal se realiza una escisión que debe ser fusiforme en sentido longitudinal y de 3 mm de ancho máximo. También se puede realizar a través de la lámina ungueal por la técnica del doble punch, que requiere una biopsia en sacabocados de 4 o 6 mm de la placa ungueal y a continuación una biopsia en sacabocados de 3 mm del lecho ungueal a través de la ventana creada en la uña (fig. 1). El defecto resultante se sutura, aunque si es de 3 mm o menor puede granular por segunda intención.

Figura 1. Biopsia del lecho ungueal mediante la técnica del doble punch. A y B) Biopsia en sacabocados de 4 mm de la lámina ungueal. C y D) Biopsia en sacabocados de 3 mm del lecho ungueal a través de la ventana creada en la uña

3. Biopsia de la matriz. Se escinde un colgajo del pliegue ungueal proximal para dejar al descubierto la matriz y a continuación se realiza la biopsia en la matriz, en dirección transversal, fusiforme o bien en media luna, evitando hacerlo en su zona más proximal y suturando el defecto. También se puede realizar una biopsia en sacabocados, en la que se utiliza un cilindro de 3 mm hasta el plano óseo (fig. 2). En este caso el defecto no requiere sutura.

Figura 2. Biopsia de la matriz ungueal mediante punch de 3 mm en el pliegue ungueal proximal.

4. Biopsia longitudinal lateral. Resección longitudinal que engloba la matriz, los pliegues ungueales, el lecho y el hiponiquio. Se inicia una incisión fusiforme en el pliegue más distal de la articulación interfalángica distal, pasando lateralmente por el surco ungueal lateral y medialmente por la lámina, llegando hasta el hiponiquio. Se diseca el tejido en bloque liberándolo del hueso. El pliegue ungueal lateral se sutura al lecho ungueal (fig. 3).

Figura 3. Biopsia longitudinal lateral en un caso de melanoniquia longitudinal.

En esta serie, ante la sospecha clínica de: a) onicomicosis, se realizó biopsia de la lámina ungueal y/o del lecho ungueal; b) psoriasis, biopsia del lecho ungueal y/o de la matriz ungueal; c) para descartar liquen plano, biopsia de la matriz ungueal, y d) en el caso de lesiones pigmentadas, biopsia de la matriz ungueal o biopsia longitudinal lateral si estaba afectada la unidad ungueal completa.

Las muestras obtenidas se procesaron con las técnicas habituales de hematoxilina-eosina y en algunos casos debido a la sospecha clínica se recurrió a otras tinciones específicas como el ácido Schiff periódico (PAS), plata metenamina, S-100 o HMB-45.

Del total de 15 pacientes incluidos, 9 son mujeres y 6, varones, con edades comprendidas entre los 27 y los 69 años. La tabla 2 resume las características clínico-histopatológicas en cada caso. Ninguno de los pacientes presentaba dermatosis concomitantes.

El análisis histopatológico permitió realizar un diagnóstico preciso de la alteración ungueal en 13 casos. En 4 casos el estudio histopatológico tanto de la lámina ungueal como del lecho demostró la presencia de estructuras fúngicas, siendo diagnosticados de onicomicosis (fig. 4). El diagnóstico de psoriasis se estableció en 5 casos (fig. 5), en 2 de ellos tras el estudio del lecho ungueal y en el resto tras realizar una biopsia de la matriz. El diagnóstico de melanoma se confirmó en un caso al presentar en la biopsia del lecho ungueal una proliferación de melanocitos neoplásicos agrupados en nidos irregulares en dermis papilar y reticular (fig. 6). Un caso fue diagnosticado de hematoma subungueal. Los dos pacientes a los que se les realizó una biopsia longitudinal lateral fueron diagnosticados de melanoniquia longitudinal (fig. 7), descartando la presencia de neoplasia. En dos casos la biopsia resultó inespecífica.

 

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