Dolor torácico de origen oncológico

La prevalencia de cáncer es creciente y con frecuencia el dolor asociado es manejado en forma inadecuada. Actualmente se diagnostican más de un millón de nuevos casos de cáncer en nuestro país y una de cada cinco muertes es provocada por dicho padecimiento. Los pacientes con cáncer generalmente presentan múltiples causas de dolor, pero en la mayoría de los casos éste puede ser controlado de manera efectiva. No obstante, el tratamiento inapropiado es común debido al escaso conocimiento de los profesionales de la salud acerca de la evaluación y el manejo eficaz del dolor. El perfil que guarda el cáncer pulmonar es devastador, aunado a que no sólo se manifiestan cuadros de cáncer primario de pulmón, sino que el SIDA e incluso otros tipos de cáncer metastatizan al pulmón y el resultado es y será por desgracia el dolor.1

Generalidades del dolor oncológico torácico

Los alcances del cáncer de pulmón son inusitados. Según lo menciona el Instituto Nacional de Referencia Epidemiológica, en México cada 17 minutos muere una persona por cáncer de pulmón o enfermedad asociada.2

Para conocer el impacto del cáncer en el tórax primero se deben determinar las estructuras que pueden ser invadidas por la enfermedad y la frecuencia, ya que es posible que el dolor resultante no sea por un primario conocido, por lo que dificultaría parte del éxito del manejo. Cabe mencionar que desde el punto de vista histológico, se tiene que conocer la estirpe, pues de esto y del estadio de la enfermedad se establecerá el pronóstico de vida y también el impacto del dolor que pueda producir.

Frecuencia del cáncer torácico

Desde el punto de vista anatómico es posible diferenciar las estructuras que se encuentran en el tórax y que pueden ser invadidas por el cáncer. A partir del tercio medio inferior de la tráquea podemos decir que si aparecen células malignas ya son de correspondencia torácica. Después de ésta, el sistema respiratorio continúa con los bronquios, bronquiolos y los alvéolos; además existen estructuras extrapulmonares como mediastino, pleura y partes blandas, que son blanco para el cáncer.3

Desde el punto de vista histológico, en México es más común el adenocarcinoma de pulmón (43%), carcinoma mediastínico (9%), cáncer broncogénico (8%), carcinoma bronquioalveolar(8%), mesotelioma (7%), sarcoma (4%), tumor de Pancoast (4%). En correlación con la incidencia de cáncer de tórax es el pulmón el que cuenta con un índice de frecuencia muy alto (56%); le sigue el cáncer bronquial y bronquiolar (24%), mediastino (18%) y la pleura (12%).4

Transmisión del dolor torácico

La transmisión del impulso doloroso en el tórax se lleva a cabo por las aferencias sensitivas del tórax que acompañan al nervio simpático, integrándose en el asta dorsal gracias a los ramos comunicantes. A través de ellos se unen a las raíces posteriores de los cuatro segmentos torácicos superiores. Los nervios somáticos intercostales no difieren en su composición del resto de los nervios espinales. Tras la unión de ambas raíces y su salida por los agujeros de conjunción, los nervios espinales torácicos dan su primera rama (rama dorsal), que inerva la línea media y lateral de la pared torácica posterior. Casi inmediatamente salen las ramas comunicantes anteriores, las cuales sirven de nexo con la cadena simpática.

Por otro lado, la rama ventral rodea el tórax siguiendo el surco costal inferior y forma parte del paquete vasculonervioso intercostal. A pocos centímetros emerge una rama colateral inferior, que se introduce y ramifica entre los músculos intercostales. A nivel de la línea axilar posterior sale una tercera rama (rama cutánea lateral), la cual se divide a su vez en dos, posterior y anterior, que inervan la piel y el tejido subcutáneo del espacio intercostal de las costillas correspondiente y la subyacente. La última rama (rama cutánea anterior) inerva el espacio intercostal de la pared anterior del tórax y también la pared lateroanterior del abdomen a nivel de los últimos segmentos torácicos.

La zona superior del tórax está inervada por el primero y segundo nervios torácicos. El primero se divide en dos ramas: la superior forma parte del plexo braquial y la inferior se distribuye de forma similar a la de los otros nervios intercostales. Desde el primero al undécimo nervio intercostal tienen el mismo recorrido hasta el arco costal anterior y desde allí pasan por debajo de los cartílagos costales y las últimas costillas flotantes para distribuirse por la pared abdominal superior; se denominan nervios toracoabdominales. El duodécimo nervio es el más largo y se distribuye por la cara lateral del abdomen hasta la cresta ilíaca.2

Gracias a las bases anatomofisiológicas anteriores nos podemos dar cuenta de que el dolor torácico con mucha frecuencia cursa con dolor irradiado, aunado a que el paciente tiene que continuar respirando, de modo que el dolor tiene que controlarse urgentemente, contrario a lo que sucede en otros sitios de dolor donde si el paciente no se mueve el dolor puede disminuir.

Características del dolor oncológico torácico

El dolor resultante del cáncer de alguna estructura anatómica situada en el tórax no difiere en cuanto a la intensidad en relación con el de otros sitios del organismo. Con mucha frecuencia el dolor oncológico torácico (47%) se irradia a estructuras lejanas al origen de la enfermedad.

El dolor somático también es muy común (34%) en el cáncer de tórax; se caracteriza por ser bien localizado, opresivo, que disminuye con analgésicos del tipo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), sin embargo, el control del dolor con estos fármacos dura poco, ya que el dolor por cáncer tiende a aumentar secundario a la progresión del padecimiento.

Ahora sabemos que la pleura parietal cuenta con inervación simpática, que condiciona dolor a su estimulación, en contraparte con la pleura visceral, que sólo duele cuando hay hipoxia e infarto pulmonar. Lo mismo sucede con el pulmón propiamente dicho. El dolor visceral únicamente es resultado de la estimulación de bronquios y bronquiolos.

Durante el transcurso de la enfermedad, cuando aún no se conoce la estirpe histológica y el estadio que guarda el cáncer, son múltiples los procedimientos diagnósticos a los que se someten los pacientes con probables neoplasias malignas; uno de los que más se practican hoy en día es la cirugía de tórax, la cual consiste en incidir piel, separar las costillas, incidir pleura y, según sea el caso, tomar biopsias de los sitios de sospecha. El resultado obligado es el dolor, en este caso de tipo neuropático (23%), ya que se estimulan los nervios intercostales involucrados para el abordaje quirúrgico. Las características de esta clase de dolor son: mal definido, cursa con alodinia, hiperalgesia y disestesia, esto en el sitio quirúrgico.5

Las personas con cáncer torácico padecen dolor mixto, dolor somático y neuropático (73%). En raras ocasiones sólo es visceral o neuropático simples, lo cual significa que el cáncer no es selectivo en la invasión de estructuras somáticas o viscerales.6 Son muchos los síntomas que se asocian con el cáncer; en los pacientes con cáncer en el tórax una de las manifestaciones que requiere mayor atención es la disnea, signo evidente en 82% en fase terminal y que en determinados casos aumenta el dolor.

Tratamiento del dolor por cáncer torácico

El manejo del dolor oncológico torácico se debe iniciar no sin antes establecer el diagnóstico algológico, lo cual significa que cada uno de los casos tiene que individualizarse, tomando en cuenta el diagnóstico y pronóstico del cáncer desde el momento en el que el paciente ingresa a un programa de manejo del dolor. También deben considerarse las terapias que ha recibido para el control de la enfermedad, que pueden ser distintos ciclos de quimioterapia, radioterapia e incluso cirugía radial, con el fin de curar o detener el progreso del cáncer. Los tratamientos anticáncer en la actualidad son por demás innovadores, pero dependerá del estadio en que se descubrió y confirmó el padecimiento para emitir el mejor pronóstico. Independientemente del estadio que guarde la enfermedad, el adenocarcinoma de pulmón es un tipo de cáncer que avanza particularmente rápido, por lo que son poco útiles los tratamientos contra este mal.