La gota afecta al 2% de los hombres y las mujeres mayores de 30 y 50 respectivamente, y se considera que su prevalencia va en aumento. Las opciones terapéuticas incluyen los antiinflamatorios no esteroides (AINE), la colchicina y los corticosteroides intraarticulares y sistémicos pero la elección puede ser conflictiva porque la evidencia sobre sus beneficios es muy variada. Los AINE pueden ser un problema en las personas de mayor edad, en quienes las comorbilidades (hemorragia gastrointestinal, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, mayor riesgo cardiovascular, tratamiento anticoagulante) pueden hacer más riesgosa su utilización.

Colchicina y esteroides: ¿qué nos informa esta revisión?

El Cochrane Musculoskeletal Group ha hecho 2 revisiones sistemáticas del tratamiento de la gota aguda. En una, Schlesinger y col. revisaron todos los estudios clínicos disponibles para evaluar la eficacia y los efectos adversos de la colchicina comparada con el placebo y otros tratamientos de la gota aguda. Janssens y col.  realizaron una revisión similar para evaluar la eficacia y la seguridad de los corticosteroides sistémicos en el tratamiento de la gota aguda, en comparación con el placebo, otros tratamientos de la gota aguda o sin tratamiento.

Colchicina. Solo se identificó 1 estudio controlado y aleatorizado con colchicina. Dicho estudio incluyó 43 participantes (principalmente hombres) que fueron tratados con colchicina o placebo, comparándose el efecto en ambos grupos.  La colchicina se administró en una dosis inicial de 1 mg. por vía oral seguida de 0,5 mg. cada 2 horas hasta la mejoría del episodio agudo o la aparición de efectos tóxicos. Los 22 participantes que recibieron colchicina presentaron diarrea o vómitos dentro de las 24 horas de iniciado el tratamiento, luego de haber tomado un promedio de 6,7 mg. En otras palabras, el número necesario para dañar de la colchicina por esta vía es 1. Tres pacientes habían sido tratados para lograr al menos una disminución del dolor del 50%. No se hallaron estudios controlados y aleatorizados que comparen colchicina con otros tratamientos de la gota aguda. Los casos publicados indican que las dosis más bajas de colchicina (0,5 mg., 3 veces por día o menos) pueden acompañarse de menos efectos adversos gastrointestinales pero no hay evidencia a partir de estudios de calidad que sustenten este enfoque.

Corticosteroides sistémicos. No se hallaron estudios controlados con placebo sobre corticosteroides sistémicos o intraarticulares. Tres estudios que incluyeron en conjunto 148 pacientes compararon diferentes corticosteroides sistémicos con diferentes fármacos control. Un estudio comparó 60 mg. de triamcinolona intramuscular con 50 mg. de indometacina oral, 3 veces por día.  En otro trabajo se la comparó con 40 UI de ACTH. Un tercer estudio comparó 30 mg. diarios de prednisolona oral, durante 5 días, con una dosis inicial de 75 mg. de diclofenac en inyección intramuscular seguida de 50 mg. de indometacina, 3 veces por día, durante 3 días; luego, se redujo la dosis a 25 mg. de indometacina, 3 veces por día, otros 3 días.

Ninguno de estos 3 estudios halló evidencia clínica de diferencias entre los corticosteroides y los fármacos comparativos ni se atribuyeron a los corticosteroides problemas importantes de seguridad  . La mayoría de los efectos adversos estuvo relacionada con el fármaco de comparación, en particular los AINE. En vista de la baja calidad y variabilidad del diseño de los estudios, los autores de la revisión no pueden arribar a conclusiones firmes acerca de la eficacia comparativa de los corticosteroides sistémicos y los otros fármacos utilizados.

Al momento de esta revisión estaba en marcha un trabajo controlado y aleatorizado que compara el efecto de 35 mg. diarios de prednisolona oral con 500 mg. de naproxeno, 2 veces por día durante 5 días, en 120 pacientes, el cual ya ha sido publicado. Se trata de un estudio a doble ciego, controlado. con doble simulación y aleatorizado, con un adecuado ocultamiento de la asignación y pocas bajas en el seguimiento y, por lo tanto, con un riesgo de error bajo. Los resultados muestran que las 2 intervenciones fueron clínicamente equivalentes, con un 73% y 78% de disminución del puntaje de dolor más allá de las 90 horas, en el grupo prednisolona y naproxeno respectivamente. La mayor parte de la mejoría se produjo durante las primeras 42 horas. Los efectos adversos no fueron diferentes entre ambos grupos.

Cómo personalizar el tratamiento del paciente

El estudio antes citado demuestra que no existe una diferencia real, tanto en eficacia como seguridad, entre los corticosteroides y los AINE para el tratamiento de la gota. En teoría, esto podría significar que se puede prescribir cualquiera de los 2  tratamientos. Pero en la práctica clínica, las características individuales de cada paciente y el perfil de cada clase de fármaco influirán sobre la elección. Los casos que se describen a continuación ilustran este punto. Estos casos permiten analizar el tratamiento inicial de la gota aguda pero, por supuesto, en la práctica clínica se podría tratar de un tratamiento profiláctico.

Caso 1

El Sr. Peters es un hombre de 53 años con un Índice de Masa Corporal de 29 cuyo estado de salud habitual es bueno; no toma medicación. .Un día llegó a rengueando a su oficina, quejándose de dolor insoportable en el dedo gordo del pie izquierdo que se inició de repente la noche anterior. Pasó una mala noche, con un dolor tan intenso que no podía tolerar la presión de las sábanas sobre su pie. Tomó una dosis de acetaminofeno que no controló el dolor. El paciente nunca había experimentado nada así. La semiología comprobó que la primera articulación metatarsofalángica estaba tumefacta y eritematosa. Sobre la base de esta presentación clásica se hace el diagnóstico presuntivo de gota.

¿Cuál es el tratamiento inmediato de elección?

Se considera en primer lugar la colchicina, pero se descarta por sus efectos colaterales. Mr. Peters no tiene contraindicaciones para AINE por lo que se comienza a administrar 50 mg de diclofenac, oral, 3 veces por día, con la precaución de estar atentos a la aparición de efectos secundarios. Si aparecen efectos colaterales o el AINE no da resultados rápidos, se cambiará a corticosteroides intraarticulares o sistémicos. Por lo tanto, se solicita al paciente que vuelva en 48 horas para controlar su evolución. A las 48 horas, el paciente había evolucionado bien, sin efectos adversos.

Caso 2

Mrs. Jones, de 81 años, llega a su sala de espera con un dolor agudo en el dedo índice derecho, el cual se ve rojo y tumefacto, impidiéndole sus tareas hogareñas, un verdadero problema ya que vive sola. La paciente sufre hipertensión arterial, fibrilación auricular crónica e insuficiencia cardíaca crónica leve, estable desde hace más de 1 año. La paciente está tratada con 4 mg. de warfarina diarios por su fibrilación auricular. Con esta dosis, el RIN (international Normalized Ratio) ha permanecido estable en los últimos 6 meses. También recibe 5 mg. de perindopril y 6 mg. de hidroclorotiazida diarios. La función renal es normal. El examen físico muestra que además de la articulación interfalángica proximal inflamada del dedo índice, la paciente presenta un tofo en la articulación interfalángica distal del tercer dedo, lo cual refuerza el diagnóstico de gota. Se considera que los diuréticos tiazídicos son el factor precipitante del problema, pero en el momento agudo, lo principal es aliviar el dolor y restaurar la función de la mano. 

¿Cuál es el tratamiento adecuado?

Existen muchas razones por las cuales el médico es reacio a indicar AINE. La edad de la paciente y la warfarina que recibe la ponen en riesgo de hemorragia gastrointestinal. Otros efectos colaterales de los AINE, incluyendo la hipertensión y la retención de líquidos, podrían  agravar la insuficiencia cardíaca que padece. También hay reparos en indicar colchicina en las dosis recomendadas para la gota aguda porque los efectos gastrointestinales que produce pueden incapacitar a la paciente, con riesgo de deshidratación, con o sin insuficiencia renal, particularmente siendo una persona de edad avanzada.  Se pueden administrar dosis más bajas de colchicina pero la evidencia indica que su efectividad y comienzo de acción rápido son débiles y no se dispone de información sobre los efectos colaterales que pueden aparecer con dosis más bajas. Si bien un curso corto de corticosteroides orales es una posibilidad, estos fármacos también se acompañan de riesgo de sangrado gastrointestinal, más si son usados concomitantemente con la warfarina; también podrían empeorar la insuficiencia cardíaca.

Vale la pena considerar una inyección de esteroide. No se han hecho estudios controlados y aleatorizados sobre la efectividad y seguridad de los corticosteroides intraarticulares para el tratamiento de la gota, pero un estudio no controlado sobre la acción del acetato de triamcinolona intraaticular  (10 mg. en la rodilla y 8 mg. en las articulaciones pequeñas ) comprobó un alivio del dolor dentro de las 48 horas en los 19 pacientes que recibieron este tratamiento. Por otra parte, se conoce la eficacia de los corticosteroides intraarticulares en otras enfermedades articulares inflamatorias. La inyección intraarticular de un corticosteroides tiene poco riesgo de hemorragia articular en una paciente tratada con warfarina. La inyección en el dedo puede ser dolorosa pero el dolor puede disminuirse utilizando una aguja pequeña. . 

 ¿Qué hacer cuando no se tiene experiencia con esta técnica y no ubica a un reumatólogo u otro especialista que lo haga de inmediato?

Debido a que la insuficiencia cardíaca de Mrs. Jones está estable y es leve se puede indicar un curso de 5 días con 5 mg./día de prednisolona junto con un inhibidor de la bomba de protones para reducir el riesgo de toxicidad gastrointestinal mientras se sigue controlando la función cardíaca  y el RIN. A pesar de que en los estudios se utilizo una dosis de prednisolona de 30-35 mg., usted es reacio a indicar esta dosis tan elevada en esta paciente, de manera que opta por indicar una dosis de 15 mg./día y controlar su evolución a las 24 horas. Al día siguiente, los síntomas de la paciente habían mejorado y por lo tanto, se continuó la prednisolona 4 días más.

Por lo tanto, ¿cómo seguimos a partir de aquí?

Aunque los AINE, la colchicina y los corticosteroides intraarticulares y sistémicos han sido la base del tratamiento de la gota aguda durante años, no contamos con mucha evidencia que ayude en la elección. Los AINE son una primera opción razonable, siempre que no haya contraindicaciones. Sin embargo, el caso 2 ilustra que, cuando los AINE están contraindicados la evidencia disponible brinda solo una guía limitada para las elecciones terapéuticas. Mientras que la colchicina es eficaz a la dosis estándar de 1 mg. oral seguida de 0,5 mg. cada 2 horas, su inaceptable nivel de efectos colaterales junto con la toxicidad que provoca limita su utilidad. No hay estudios sobre la efectividad y seguridad de las dosis más bajas. Los corticosteroides intraarticulares pueden ser efectivos pero no han sido probados en estudios controlados y aleatorizados. Un estudio comprobó que 35 mg. de prednisolona oral brindó un alivio equivalente a los AINE, convirtiéndose en otra opción terapéutica. Sin embargo, no se sabe bien si las dosis más bajas de corticosteroides orales serían igualmente efectivas y con menos riesgos. Lo importante es que se necesitan estudios clínicos de alta calidad para determinar el tratamiento óptimo de la gota aguda.

♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna

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