Recursos sobre Miastenia gravis | 24 AGO 09

Timectomía en la miastenia gravis

La timectomía es mas efectiva que el tratamiento conservador para la miastenia gravis en relación con los resultados y la mejoría clínica
Autor/a: Dres. Bachmann K, Burkhardt D, Schreiter I, Kai. J, Schurr P, Busch C, Thayssen G, Izbicki JR, Strat Surgery 2009; 145(4): 392-8

Introducción

La Miastenia Gravis (MG) fue llamada así originalmente debido a su frecuente resultado fatal. Se caracteriza por una debilidad progresiva de los músculos esqueléticos voluntarios debido a la disfunción de la unión neuromuscular, así como a la disminución en el número de receptores de acetilcolina, mediado por auto-anticuerpos dirigidos contra la subunidad de los receptores nicotínicos en la placa motora terminal.

Se sabe que el timo juega un papel importante en la educación y auto-tolerancia del linfocito-T. La relación entre la MG y la patología del timo fue señalada en 1901 por Weigert después de hallar un timoma [1]. La primera timectomía fue realizada por Sauerbruch en 1911 en un paciente con hipertiroidismo y MG [2]. En 1939, Blalock publicó una serie mostrando una mejoría de la MG después de la timectomía [3]. Durante los años siguientes, la timectomía ganó una amplia aceptación en el tratamiento de la MG.

En consecuencia, se piensa que la patología tímica es un mediador importante en el desarrollo de la MG. Hasta ahora, los autores de este trabajo no han hallado publicaciones de ensayos prospectivos y randomizados comparando el tratamiento conservador con el quirúrgico. Por lo tanto, las controversias sobre la selección de los pacientes para la timectomía aún están en curso.

El objetivo del tratamiento de la MG es mejorar los síntomas neuroclínicos, calidad de vida (CDV) y sobrevida. Los datos sobre la MG a largo plazo son escasos. En consecuencia, este estudio a largo plazo fue diseñado para comparar la timectomía versus el tratamiento conservador en la atinente a la sobrevida, tasa de remisión y tasa de mejoría clínica. Adicionalmente, se evaluó la CDV en todos los pacientes.


Métodos

Diseño del estudio y pacientes

Este estudio fue aprobado por el comité de ética de la Hamburg Medical Association en Hamburgo, Alemania. Se obtuvo un consentimiento informado por escrito de todos los pacientes. Para este estudio, se eligieron 252 pacientes con MG que fueron sometidos a timectomía en el Departamento de Cirugía o fueron tratados conservadoramente en el Departamento de Neurología del University Medical Center Hamburg-Eppendorf,. Entre 1980 y 2005.

Todos los pacientes con timoma (n = 27) o carcinoma del timo comprobado histológicamente (n = 2) fueron excluidos debido a que se halló una mala evolución después de la timectomía en ensayos previos en pacientes con timoma [4-6]. Adicionalmente, la timectomía es recomendada en pacientes con timoma aún en ausencia de síntomas de MG [7].

El diagnóstico se basó en las características clínicas, prueba del tensilón, electromiografía y detección de anticuerpos anti-receptor de acetilcolina. En el grupo de timectomía, se efectuó una resección extracapsular completa del timo, incluyendo tejido graso con disección cortante del pericardio en todos los pacientes, como fuera descrita por el grupo de los autores recientemente (timectomía transesternal hasta 2001 y toracoscópicamente luego) [8-12].

El tratamiento conservador consistió en piridostigmina, azatioprina, glucocorticoides y/o plasmaféresis. La selección para timectomía o tratamiento conservador fue realizada por un neurólogo experimentado en todos los pacientes con miastenia generalizada tomando en consideración las preferencias de los enfermos y el beneficio inicial del tratamiento conservador.

Datos clínico-patológicos

Todos los datos, incluido sexo, edad, medicación, complicaciones y reaparición de los síntomas de MG fueron obtenidos de los registros médicos y anatomopatológicos. Los datos del seguimiento clínico alejado fueron obtenidos mediante revisión de los registros hospitalarios y comunicación directa con los pacientes o el médico de cabecera. La sobrevida global se calculó con los datos de diagnóstico en los pacientes tratados conservadoramente o con los datos de la timectomía o de la muerte o del último control alejado. El seguimiento medio fue de 10 años (rango, 1-27).

Evaluación de la CDV y resultados

Todos los pacientes fueron vistos en el departamento de pacientes externos de la clínica. La CDV fue medida con el cuestionario modificado de la European Organization for Research and Treatment of Cancer, al momento del último control alejado [13]. Este cuestionario ha sido usado para la medición de la CDV en la MG y ha sido descrito en otra parte [14]. Para permitir la comparación entre escalas, el puntaje del cuestionario fue transformado en una escala de 0 a 100. Los puntajes más altos representan un mayor nivel de CDV.

Adicionalmente, los signos neuroclínicos fueron evaluados utilizando una clasificación modificada de Osserman: los pacientes asintomáticos fueron clasificados como clase 0, los signos y síntomas oculares como clase 1, la debilidad generalizada leve y moderada como clases 2 y 3, respectivamente y la debilidad generalizada grave y/o disfunción respiratoria como clase 4.

Esta clasificación ha sido establecida en ensayos previos [14-17]. Los cambios de las dolencias asociadas secundarias a la MG fueron punteados de acuerdo con la clasificación de DeFilippi [18]. Otros puntajes, tales como la clasificación clínica de la Myastenia Gravis Foundation of America parecen ser inapropiados para el análisis estadístico [19].

Análisis estadístico

Se usó el SPSS para Windows (Versión 11.5.1) (SPSS Inc., Chicago, IL) para el análisis estadístico. Las curvas de sobrevida de los pacientes fueron representadas gráficamente usando el método de Kaplan-Meier y analizadas utilizando la prueba de log-rank. El análisis de regresión de Cox fue usado en el análisis multivariado para evaluar la influencia independiente de los parámetros. Para todas las variables, se generaron tablas cruzadas seguido por el cálculo de los valores de P utilizando la prueba de Chi-cuadrado / exacta de Fisher.

Los datos continuos son presentados como medias ± desvió estándar (DE). Los valores de los diferentes grupos fueron comparados utilizando la prueba de U de Mann-Whitney, porque no pudo hallarse una distribución normal utilizando la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Los parámetros dependientes fueron analizados con la prueba de Wilcoxon (signed rank test). La significación estadística, referida a los valores de P de las pruebas de 2 colas, fue de menos de 0,05.


Resultados

Características de los pacientes

De los 252 pacientes con MG, 29 pacientes fueron excluidos (timoma y carcinoma tímico) y 51 pacientes después de la timectomía y 22 con tratamiento conservador fueron perdidos durante el seguimiento alejado [29]. Por lo tanto, 172 pacientes tratados en la institución de los autores fueron elegibles para el seguimiento alejado. Las características de los pacientes están listadas en la Tabla 1.

Durante este período, 13 pacientes (8%) fallecieron (Tabla 2). Los pacientes que fueron sometidos a timectomía tuvieron un puntaje modificado de Osserman más alto en comparación con los de tratamiento conservador (2,6  ± 0,7 vs. 2,0 ± 0,9; P = 0,004), mientras que no se hallaron diferencias significativas en relación con la edad y el sexo.

• TABLA 1: características clínico-patológicas

Variables  Global (%)  T. Conservador (%)  Timectomía (%)  Valor de P
Sexo   
Masculino
Femenino      
 
66 (38)
106 62) 

38 (43)
50 (57) 

28 (33) 
56 (67)
0,211
 
Edad      
≤ 45 años      
> 45 años

102 (59)
70 (41)

46 (52)
42 (48)

56 (67)
28 (33)
0,063
 
Puntaje de Osserman preoperatorio      
Leve: clases 1 y 2     
Severo: clases 3 y 4


86 (50)
86 (50)


54 (61)
34 (39)


32 (38)
52 (62)
0,004

 


TABLA 2: resultados después del tratamiento de la miastenia gravis 

Resultado Timectomía T. Conservador Valor de P
Mortalidad  
Relacionada con la MG  
Diverticulitis sigmoideo perforada  
Infarto de miocardio   
Relacionada con cáncer
1
0
0
1
0
12
10
1
0
1

0,002

 

 

Complicaciones relacionadas con la MG  
Crisis de MG  
Necesidad de plasmaféresis

23 (27%)
11 (13%)

20 (23%)
10 (11%) 

0,488
0,818
Síntomas relacionados con la MG (*)  
Mejoría  
Remisión

67 (81%)
35 (42%)

27 (36%)
12 (16%)

< 0,001
< 0,001

(*) Sólo sobrevivientes

La edad media de los pacientes al momento de la timectomía o del comienzo del tratamiento conservador fue de 40 años (rango, 12-83); 66 pacientes (38%) fueron hombres y 106 (62%) mujeres. El puntaje modificado de Osserman preoperatorio fue de clase 1 en 35 pacientes (20%) y clase 2 en 51 pacientes (30%); 72 pacientes estuvieron en la clase 3 (42%) y 14 pacientes fueron de clase 4 (8%). Un total de 84 pacientes (51%) fueron tratados conservadoramente.

Once pacientes con MG generalizada fueron sometidos a tratamiento conservador debido a su edad avanzada. Diecinueve pacientes estuvieron satisfechos con su CDV y otros 19 pacientes eligieron el tratamiento conservador debido a la mejoría clínica. Un paciente falleció 7 meses después de hacerse el diagnóstico de MG. La mayoría de los pacientes con síntomas oculares recibieron tratamiento conservador. En los otros pacientes, la razón para el tratamiento conservador no pudo ser evaluada. Otra indicación para la timectomía fue el fracaso de la terapia conservadora.

La electromiografía preoperatoria positiva fue registrada en 138 (80%) de los pacientes. Los anticuerpos anti-receptor de acetilcolina fueron positivos en 147 pacientes (86%). La prueba de Tensilón fue positiva en 164 pacientes (95%).

En 23 (27%) de los pacientes quirúrgicos, se registraron complicaciones asociadas con la MG tales como crisis de miastenia, entre la operación o el momento del diagnóstico y el final del seguimiento alejado, comparado con 20 (23%) en los pacientes tratados conservadoramente (NS). Se requirió plasmaféresis durante el seguimiento en 11 (13%) pacientes después de la timectomía y en 10 (11%) de los tratados conservadoramente (NS).

Marcadores pronósticos en miastenia gravis

El análisis estadístico usando la prueba de log-rank reveló un pronóstico más pobre para los pacientes con un puntaje de Osserman más alto (P = 0,045) con una sobrevida media para las clases 1 y 2 de Osserman de 345 meses (95% IC 329-360) y 269 meses (95% IC 2.248-290) para las clases 3 y 4. El puntaje más alto de Osserman se asoció con la mayor mortalidad (4 vs 12%; P = 0,043) y las tasas de necesidad de plasmaféresis (20 vs 5%; P < 0,001) debido a complicaciones asociadas con la MG.

 

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