HTA secundaria en la infancia | 22 MAR 10

Diagnóstico y tratamiento de la hipertensión renovascular en los niños

En esta reseña se analizaron las causas, el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión renovascular en los niños. ¿Cuáles son los métopdos diagnósticos apropiados? ¿Qué tratamiento ofrecen mejores resultados?
Autor/a: Dres. Tullus K, Brennan E, Roebuck DJ y colaboradores Fuente: SIIC Lancet 371(9622):1453-1463, Abr 2008

Introducción

La hipertensión (HTA) en los niños suele ser secundaria a otras enfermedades, sobre todo renales. La HTA renovascular es una causa poco frecuente de HT en la infancia (5-10%), que se asocia con comorbilidad importante y es potencialmente curable.

En esta reseña se analizaron las causas, el cuadro clínico, el diagnóstico y el tratamiento de la HTA renovascular en los niños. Para tal fin se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Cochrane Library y Medline, especialmente de las publicaciones de los últimos 10 años, sin restricciones de lenguaje, así como de las referencias de los artículos de interés.

Causas de HT renovascular

Entre las causas de HTA renovascular en la infancia se encuentran: la displasia fibromuscular; los síndromes como la neurofibromatosis tipo 1, la esclerosis tuberosa, el síndrome de Williams y el síndrome de Marfan; las vasculitis, como la enfermedad de Takayasu, la poliarteritis nudosa y la enfermedad de Kawasaki; la compresión extrínseca por tumores, como el neuroblastoma o el tumor de Wilms; y otras (radioterapia, cateterismo de la arteria umbilical, traumatismos, síndrome de rubéola congénita, estenosis de la arteria renal trasplantada). Destacan los autores que el 11% a 60% de los casos de enfermedad renovascular son familiares, con una herencia autosómica dominante, con penetrancia variable. El sistema renina-angiotensina cumple un papel en la regulación de la presión arterial y la remodelación vascular.

Cuadro clínico y diagnóstico

Según los datos de diversas publicaciones, la estenosis de la arteria renal es bilateral en el 53% a 78% de los casos de enfermedad renovascular. La HTA renovascular en los niños se asoció con enfermedad renal sola en el 44% de los casos y con enfermedad intrarrenal más estenosis de arterias principales en el 31%. La mayoría de los pacientes pediátricos tiene estenosis arterial única y focal, aunque también son frecuentes las estenosis concomitantes de otras arterias, como el síndrome aórtico medio y las estenosis del eje celíaco y de las arterias mesentéricas superior, inferior o ambas. Además, se describió la enfermedad cerebrovascular extracraneal e intracraneal.

El diagnóstico de HTA en los niños suele ser tardío, ya que habitualmente no se determina la presión arterial por las dificultades para medirla y para interpretar los resultados. Debe presuponerse HTA renovascular ante la presencia de valores muy elevados de presión arterial (presión arterial sistólica superior a 200 mm Hg o 27-126 mm Hg por encima del percentil 95 para edad, sexo y estatura); síntomas secundarios a la HT, como síntomas cerebrales, de insuficiencia cardíaca y parálisis facial; falta de control de la HTA con dos o más fármacos antihipertensivos; diagnóstico de algún síndrome con alto riesgo de enfermedad vascular (neurofibromatosis, esclerosis tuberosa, síndrome de Williams); signos de vasculitis; antecedentes vasculares (trombosis de la arteria renal, cateterismo de la arteria umbilical, traumatismos, radioterapia); trasplante renal; soplo en las arterias renales; aumento en los niveles plasmáticos de renina; o hipopotasemia moderada. Según diversas publicaciones, en el 26-70% de los casos de enfermedad renovascular, la HTA es un hallazgo en un paciente asintomático, si bien es posible encontrar síntomas graves, como un episodio cerebral agudo (10-15%) o insuficiencia cardíaca (7%). Otros síntomas comunicados son: parálisis de Bell, que puede ser una manifestación inicial; hiponatremia grave, hipopotasemia y poliuria.

En los niños con diagnóstico presuntivo de HTA renovascular pueden utilizarse diversos métodos no invasivos por imágenes como primer paso, entre ellos, ecografía Doppler de los vasos renales y abdominales, centellograma renal, angiotomografía computarizada y angiorresonancia magnética.

En la ecografía Doppler renal es posible visualizar y medir la aorta abdominal, pero la observación directa de la estenosis de la arteria renal puede ser dificultosa.

El centellograma renal antes y después de la administración de un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina es un método potencialmente útil para ubicar la estenosis de la arteria renal, aunque los resultados son contradictorios. Los autores informan una sensibilidad del 59% al 73% y una especificidad del 68% al 88%. La angiografía computarizada es de valor en los pacientes con enfermedad aórtica. En un estudio se comunicó que este método detectó 5 de 6 casos de estenosis de la arteria renal principal.

La angiorresonancia magnética se considera apropiada para la evaluación de la aorta y de la arteria renal principal. En estudios con pacientes adultos se comunicó una sensibilidad del 92% al 98% y una especificidad del 70% al 96%. Sin embargo, en los niños todavía hay limitaciones para la correcta evaluación de la HTA renovascular.

En cuanto a los métodos invasivos, se encuentran la medición de las concentraciones de renina en la vena renal y la angiografía. La primera es una técnica útil en pediatría, sobre todo en los pacientes con estenosis bilateral, segmentaria o ambas. Puede requerir anestesia general y en este caso las muestras se obtienen durante la realización de la angiografía diagnóstica. La angiografía por sustracción digital constituye el método de referencia para el diagnóstico de HTA renovascular en los niños. En los de corta edad se requiere anestesia general, mientras que en los mayores puede utilizarse anestesia local. En todos los pacientes con diagnóstico de HT renovascular debe realizarse un ecocardiograma y un fondo de ojo para buscar el daño de los órganos terminales. Al respecto, se informó que hasta dos tercios de los niños tienen hipertrofia ventricular izquierda; 60%, retinopatía hipertensiva y 10%, disfunción renal.

 

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