Cefalea tipo tensional y cefalea en racimos

La cefalea tipo tensional (CT) es la cefalea primaria más frecuente en nuestro medio, tiene una intensidad de leve a moderada y puede producir una disminución significativa de la calidad de vida de los pacientes. La segunda edición de la Clasificación Internacional de Cefaleas la subdivide en episódica (un día por mes o menos de 12 días por año), una forma frecuente (12 a 180 días por año) y las formas crónicas (Tabla 1).

Se ha estimado que tiene una prevalencia en las clínicas especializadas de cefaleas hasta de 50%, sin embargo, en la población general se estima que abarca hasta 5%.30, 31 El promedio de edad del inicio es entre los 20 y los 30 años, aunque se ha observado que la prevalencia tiene un pico entre la tercera y cuarta década de la vida. Se ven afectados hombres y mujeres por igual (4:5), a diferencia de la migraña.

Presentación clínica

El dolor se describe como una sensación de opresión o peso, percibida por los pacientes como si portaran una banda o casco, no es pulsátil; no se acompaña de náuseas, vómitos, fono ni fotofobia. La localización del dolor es bilateral en 90% de los casos. La intensidad del dolor es de leve a moderada, aunque en ocasiones se puede presentar una intensidad mayor.

La cefalea tensional es inespecífica (a diferencia de la migraña), por lo que su diagnóstico se basa en la exclusión de otros trastornos orgánicos que pueden simular el dolor. No existe una prueba específica o un marcador biológico para el diagnóstico de la CT, aunque una detallada historia clínica y una adecuada exploración física y neurológica proporcionará la clave diagnóstica en la mayoría de los pacientes. Se pueden encontrar en las personas puntos dolorosos o puntos desencadenantes de dolor en los músculos pericraneales.32,33

Fisiopatología

Tradicionalmente, se ha señalado que los factores periféricos tienen una gran importancia en la génesis de la cefalea tensional. Así mismo, se piensa que se presenta una sensibilización de las vías dolorosas que prolonga el estímulo nociceptivo de los tejidos miofaciales. Es posible que estas alteraciones centrales induzcan cambios en los mecanismos reguladores del dolor, con lo cual se disminuye el umbral de percepción del mismo.

Tratamiento

Fase aguda. En el tratamiento de la cefalea tensional aguda se han utilizado analgésicos simples y AINE, mismos que han demostrado su superioridad sobre el placebo.1 No hay evidencia que justifique el uso de los triptanos en este tipo de cefalea. Se debe evitar el consumo de AINE o analgésicos simples más de 15 días al mes por el riesgo de cefalea por abuso de medicamentos.

Profiláctico. Los antidepresivos tricíclicos son los fármacos más utilizados en el tratamiento profiláctico de la cefalea tensional; su eficacia ha sido demostrada en distintos estudios controlados frente a placebo desde 1964. La amitriptilina es eficaz en la mayoría de los pacientes a dosis reducidas (10-25 mg) en administración única nocturna. En algunos casos se precisa un aumento progresivo hasta 75-100 mg/día.2 Este incremento debe ser gradual y en función de la aparición de efectos secundarios, como sequedad de boca o somnolencia. Otros antidepresivos tricíclicos tienen similar eficacia y pueden usarse como segunda línea.

Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son otra opción terapéutica, aunque parecen presentar menos eficacia que los tricíclicos. El mecanismo de acción de los antidepresivos no está aclarado y parece ser independiente de su acción frente a la depresión. La toxina botulínica se ha propuesto como otra opción terapéutica, aunque con base en los resultados de dos estudios clase I en los que se concluyó que probablemente su uso no sea efectivo en los pacientes con cefalea tensional crónica.3

No farmacológico. Las terapias no farmacológicas, como las técnicas de relajación, psicoterapia y biofeedbiofeedback pueden ser útiles para algunos individuos. Sin embargo, es fundamental la adecuada selección del paciente y que estas técnicas sean aplicadas por especialistas en el manejo no farmacológico de la cefalea. La respuesta siempre debe ser supervisada por el neurólogo. Además, tales técnicas no deben ser consideradas sustitutivas de las farmacológicas, sino complementarias.

Cefalea en racimos

La cefalea en racimos (CR) se distingue clínicamente por la tendencia de los ataques a ocurrir en grupos (racimos) separados por episodios de remisión. Es infrecuente si se le compara con otras cefaleas primarias, pero la severidad de los ataques obliga a su diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado.