Mujer de 21 años embarazada con hipertensión y proteinuria

Introducción

Una mujer de 21 años embarazada consulta por hipertensión y proteinuria a las 20 semanas de gestación. Existen antecedentes de preeclampsia durante su primer embarazo hace un año atrás donde tuvo un parto por cesárea de urgencia. Después del parto su presión arterial se normalizó y no recibió medicación adicional.

Su madre fue hipertensa a partir de los 40 años de edad, el resto de su familia es sana. No tiene adicciones.
Al examen físico la presión arterial es de 145/100 mmHg y como único síntoma presenta cefalea leve. La frecuencia cardíaca es de 100 latidos por minuto y el índice de masa corporal es de 16,9 kg/m2. El resto del examen físico es normal.

La glucemia es de 3,8 mmol/l y el hemograma mostró una anemia microcítica ferropriva moderada. Se detectó proteinuria leve con un índice proteína/creatinina de 40,6 mg/mmol (normal <30 mg/mmol durante el embarazo).

¿Cuales son los diagnósticos diferenciales?

La causa más frecuente de hipertensión durante el embarazo es la preeclampsia y se caracteriza por hipertensión arterial y proteinuria durante la fase tardía del embarazo. Puede asociarse con hiperuricemia, alteración de la función hepática y signos neurológicos como irritabilidad, cefaleas, hiperreflexia y convulsiones.
En esta paciente, la hipertensión apareció más precozmente que lo habitual para preeclampsia y la proteinuria se podría deber a daño subyacente renal por hipertensión mal tratada. Además, el electrocardiograma mostró hipertrofia ventricular izquierda, otro signo de cronicidad. Por lo tanto hay que buscar otras causas de hipertensión como las siguientes:

♦ Hipertensión esencial

♦ Hiperaldosteronismo primario por adenoma de Conn o hiperplasia suprarrenal bilateral

♦ Síndrome de Cushing

♦ Feocromocitoma

♦ Estenosis de la arteria renal

♦ Glomerulopatía

♦ Coartación de aorta

Se descartaron las siguientes patologías:

Causa renal: la creatinina y el análisis de orina eran normales

Estenosis de arteria renal: la ecografía resultó normal

Síndrome de Cushing: faltaban los componentes clásicos de esta enfermedad

Hiperaldosteronismo primario: el potasio en sangre era normal (aunque esto no necesariamente descarta a esta patología)

Coartación de aorta: los pulsos de miembros inferiores eran normales

¿Cual es el diagnóstico?

Los valores de catecolaminas en la orina de 24 horas estaban sumamente elevados. La excreción urinaria de noradrenalina osciló entre 5.659 nmol/día y 9.601 nmol/día en varios registros (normal 63–416 nmol/día). Si bien el embarazo puede aumentar los valores de catecolaminas, lo hace en forma leve. Los valores hallados en la paciente son propios de un feocromocitoma.

La imagen por resonancia magnética sin gadolinio mostró un tumor sólido de 4, 2 cm en la región aorto-cava abdominal.

¿Cual es el tratamiento indicado?

Se inició tratamiento con fenoxibenzamina ajustando la dosis a 30 mg en la mañana y 10 mg a la noche. Varios días después se agregó propranolol y el tratamiento fue bien tolerado durante el embarazo, lográndose normalizar la presión arterial.

Excepto una leve elevación de la fosfatasa alcalina, las restantes enzimas hepáticas fueron normales y desapareció la proteinuria. La paciente tuvo un parto por cesárea sin complicaciones.

Seguimiento

Se le realizó tomografía computada para completar el estudio y se encontró además del tumor previamente detectado, un nódulo hipervascular de 9 mm en la bifurcación de la carótida izquierda sugestivo de tumor del cuerpo carotídeo.