Introducción
Esta guía es una actualización de la de 1995 sobre la prevención de la fiebre reumática producida por este mismo comité. La prevención del primer episodio y de los ataques recurrentes de la fiebre reumática depende del control de la tonsilofaringitis producida por el estreptococo grupo A beta hemolítico (EGA) mediante la identificación y el tratamiento adecuado de la infección estreptocóccica.
Después de un ataque de fiebre reumática es frecuente la recurrencia si se producen nuevos episodios de faringitis EGA y se necesita profilaxis antibacteriana durante años. La fiebre reumática aguda afecta a los países en desarrollo y es la principal causa de muerte cardiovascular durante las primeras 5 décadas de la vida. Estas recomendaciones están principalmente dirigidas a aquellos países que tienen tasas elevadas de fiebre reumática aguda.
Clasificación de las recomendaciones
· Clase I: Existe evidencia o acuerdo general de que un determinado procedimiento es beneficioso y eficaz.
· Clase II: Existe evidencia limitada o hay divergencia de opiniones sobre la utilidad y eficacia de un determinado procedimiento.
· Clase IIa: El peso de la evidencia es a favor del procedimiento.
· Clase IIb: La eficacia y utilidad del procedimiento está menos establecida por la evidencia o la opinión.
· Clase III: Existe evidencia de que el procedimiento no es útil y en algunos casos puede ser contraproducente.
Nivel de la evidencia (NDE):
· A: Los datos provienen de múltiples estudios clínicos aleatorios o metanálisis.
· B: Los datos provienen de un solo estudio aleatorio o de estudios no aleatorios.
· C: solamente hay consenso de expertos o tratamiento estándar.
Prevención del ataque inicial (prevención primaria)
Alrededor del 3% de las infecciones por EGA no tratadas van seguidas de fiebre reumática. El tratamiento apropiado de las faringitis estreptocóccicas previene la fiebre reumática aguda en la mayoría de los casos.
Diagnóstico
La prevención del episodio inicial de fiebre reumática aguda requiere la identificación del proceso y el tratamiento adecuado de la faringitis por EGA. En general las faringitis agudas son virósicas y los agentes son el virus de la gripe, el, rinovirus, el coronavirus, el adenovirus, el virus sincitial respiratorio, el virus Epstein-Barr, el enterovirus y el virus del herpes. Otras causas de faringitis aguda incluyen al estreptococo C y G, la Neisseria gonorrhoeae, el Micoplasma, la Chlamydia pneumoniae, el Arcanobacterium hemolyticum y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
La faringitis por EGA afecta esencialmente a los niños de 5 a 15 años de edad y en climas templados, preferentemente durante el invierno y el comienzo de la primavera.
Los signos clínicos de EGA como causa de faringitis aguda son (Clase I, NDE B):
· Dolor de garganta
· Odinofagia
· Fiebre
· Cefalea
· Dolor abdominal, náuseas y vómitos
· Eritema de las amígdalas y el velo del paladar con o sin exudados
· Adenopatía cervical anterior
· Exantema escarlatiniforme
Ninguno de estos signos es específico de faringitis por EGA y un contacto previo con una persona que se le diagnosticó faringitis por EGA ayudará al diagnóstico. La tos, la conjuntivitis, la disfonía y la rinitis son más frecuentes en las faringitis virósicas.
El diagnóstico de faringitis por EGA se logra mediante el cultivo de material de las fauces y por la prueba rápida de detección del antígeno (RADT), (Clase I, NDE B). Ante la presencia de los signos clínicos de faringitis por EGA, previamente mencionados, se realizará un cultivo o la RADT para confirmar el diagnóstico.
Es más fácil excluir el diagnóstico de faringitis por EGA que confirmarlo. Por lo tanto, si no se dan la mayoría de los signos que forman la constelación de faringitis por EGA, no se justifica realizar los estudios mencionados (Clase IIb, NDE B). Sin embargo cuando se confirma faringitis por EGA en un niño es conveniente estudiar a los demás miembros de la familia y tratar a quién tenga resultado positivo.
Es muy raro que un adulto adquiera la fiebre reumática por una faringitis por EGA y generalmente no se recomienda el tratamiento antibacteriano (Clase III, NDE B).
Cultivo de las fauces
El cultivo de las fauces es el método convencional y de referencia para establecer el diagnóstico de faringitis por EGA. Un cultivo positivo no necesariamente indica que el paciente tiene faringitis por EGA, ya que se puede tratar de una colonización crónica y la faringitis puede estar causada por otro agente, pero sirve para no administrar antibióticos cuando el cultivo es negativo.
Pruebas de detención del antígeno
Existen en el mercado diversos tipos de pruebas, todas de alta especificidad, pero de baja sensibilidad. De todas maneras el tratamiento está indicado en el paciente con faringitis aguda que tiene un RADT positivo (Clase I, NDE B). Una prueba negativa no excluye la presencia de EGA y se debe realizar un cultivo de las fauces (Clase I, NDE B).
Títulos de anticuerpo antiestreptococo
Los títulos de anticuerpo antiestreptococo reflejan episodios inmunitarios pasados y por lo tanto no se pueden utilizar para establecer si una persona con faringitis y EGA en la faringe está realmente infectada o es un simple portador. De todas maneras señalan que el individuo tuvo un episodio anterior de infección por EGA.
Las determinaciones de anticuerpos más frecuentemente utilizadas son la antiestreptolisina O y la antideoxiribonucleasa B. La antiestreptolisina O se utiliza primero y si no está aumentada se emplea la segunda.
Los títulos de anticuerpos comienzan a elevarse a la semana y alcanzan el pico entre las 3 y 8 semanas después de la infección. Estas pruebas son de valor en pacientes que tienen complicaciones no supurativas de infección por EGA como la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis aguda.
No se recomienda el uso de una nueva prueba para detección de anticuerpos que es la Streptozyme test (Wampole Laboratories, Stamford, Conn), porque no está estandarizada (Clase III, NDE B).
Regímenes terapéuticos
Al seleccionar un régimen terapéutico para la faringitis por EGA, se deben considerar varios factores como la eficacia bacteriológica, el cumplimiento terapéutico, el costo y los efectos colaterales.
Ningún régimen terapéutico erradica el 100% de EGA de la faringe.
Se recomiendan la penicilina G benzatina y la penicilina oral V, a menos que el paciente tenga alergia a las penicilinas (Clase I, NDE B). La penicilina tiene un pequeño espectro de actividad y una eficacia largamente probada. No se documentaron casos de EGA resistentes a la penicilina. La penicilina se puede administrar por vía oral o intramuscular y es eficaz para prevenir el ataque primario de fiebre reumática aunque se haya administrado hasta 9 días después de iniciado el cuadro agudo. Por lo tanto una demora de hasta 48 horas en espera del resultado del cultivo antes del tratamiento antibiótico no aumenta el riesgo de fiebre reumática. Después de 48 horas de iniciado el tratamiento con antibióticos el paciente deja de ser contagioso.
Penicilinas orales
Los antibióticos de elección son la penicilina V y la amoxicilina. En los niños generalmente se recomienda una dosis de 250 mg 2 veces por día (Clase I, NDE B). En el adolescente y el adulto la dosis es de 500 mg 2 a 3 veces por día (Clase I, NDE B). En todos los casos el tratamiento debe continuar durante 10 días aunque el paciente se vuelva asintomático al segundo o tercer día (Clase I, NDE A). La penicilina V es preferible a la G porque es más resistente a la secreción ácida del estómago. La amoxicilina en una toma diaria de 50 mg/kg (máximo 1000 mg) durante 10 días demostró ser eficaz para la faringitis por EGA (Clase I, NDE B).
Penicilina G benzatina intramuscular
Esta aplicación está indicada en pacientes que no pueden completar el curso oral de 10 días y en las personas en riesgo de adquirir (antecedentes personales y familiares, factores ambientales) (Clase IIa, NDE B). La dosis recomendada es 600.000 U IM para los pacientes ≤ 27 kg y 1.200.000 U para los que pesan > 27 kg.
Las reacciones alérgicas son más comunes en los adultos que en los niños, pero siempre hay que investigar la posibilidad de alergia a la penicilina.
Otros agentes: cefalosporinas. A los pacientes alérgicos a la penicilina se les puede administrar cefalosporina oral durante 10 días (Clase I, NDE B). Generalmente se prefiere a las cefalosporinas de pequeño espectro como la cefalexina o el cefadroxil. Algunas personas alérgicas a la penicilina (hasta un 10%) también son alérgicas a las cefalosporinas y por lo tanto no se les debe administrar estos antibióticos.
Clindamicina oral: La resistencia del EGA a la clindamicina es del 1% y por lo tanto es una alternativa adecuada para las personas alérgicas a la penicilina y a las cefalosporinas (Clase IIa, NDE B).
Macrolidos. Están indicados en las personas alérgicas a la penicilina. Dentro de los macrolidos se encuentran la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina (Clase IIa, NDE B). El tratamiento es de 10 días excepto para la azitromicina, que se administra durante 5 días. Estos agentes pueden producir alargamiento del intervalo QT en forma dosis dependiente. Debido a que son metabolizados por el citocromo P-450, no se los debe administrar junto con inhibidores de esta molécula como los fungicidas azólicos, los inhibidores de la proteasa VIH y algunos antidepresivos recaptadores de la serotonina.
La eritromicina además, posee uma mayor tasa de efectos gastrointestinales que los otros macrolidos (Clase IIb, NDE B).
Otros agentes: Otros agentes como las tetraciclinas, las sulfonamidas, la trimetoprima y la levofloxacina no son de utilidad para la faringitis por EGA (Clase III, NDE B).
Falta de respuesta terapéutica
En los pacientes que persisten con EGA en los cultivos y se encuentran asintomáticos se considerará un segundo curso terapéutico solamente si tuvieron previamente fiebre reumática o en los miembros de su familia. Se puede usar el mismo agente antimicrobiano o una dosis intramuscular de penicilina G benzatina (Clase II, NDE C). Otra alternativa es la combinación de penicilina con rifampina (Clase IIa, NDE B).
Portadores sanos
Los portadores sanos tienen un riesgo muy bajo de desarrollar fiebre reumática y no requieren tratamiento antibiótico a menos que presenten una faringitis aguda y EGA en el cultivo (Clase I, NDE C).
Prevención de los ataques recurrentes de fiebre reumática
La persona con faringitis por EGA con antecedentes de fiebre reumática, tiene un alto riesgo de volver a presentar la enfermedad y la recurrencia aumenta el riesgo de afección cardiaca y empeoramiento de una lesión cardiaca ya instituida. La prevención de nuevos episodios de faringitis por EGA (profilaxis secundaria) es la mejor forma de evitar la enfermedad cardiaca reumática (Clase I, NDEA). Los pacientes con cardiopatía reumática, con o sin enfermedad valvular deben recibir profilaxis con antibióticos hasta bien entrados en la vida adulta y posiblemente durante el resto de sus vidas (Clase I, NDE C).
La profilaxis debe continuar incluso después de una reparación o reemplazo valvular. En los pacientes sin enfermedad valvular persistente la profilaxis se debe extender durante 10 años, o hasta la edad de 21 años (Clase I, NDE C).
En los pacientes que tuvieron fiebre reumática sin componente cardiaco, la profilaxis se continuará durante 5 años o hasta que haya cumplido 21 años (Clase I, NDE C).
Régimen terapéutico de profilaxis
Penicilina G benzatina intramuscular. Cada 4 semanas el paciente recibirá una dosis de 1.200.000 U de esta penicilina de larga duración (Clase I, NDE A). En poblaciones donde la incidencia de fiebre reumática es particularmente alta, se administrará esta penicilina cada 3 semanas (Clase I, NDE A).
Las reacciones alérgicas son muy raras en estos casos. La penicilina G benzatina por vía intramuscular es más eficaz que los regímenes orales. Estos últimos están indicados en pacientes que alcanzaron la adolescencia tardía o ya son adultos jóvenes y se encuentran libres de ataques reumáticos durante los últimos 5 años (Clase IIb, NDE C). En estos casos se recomienda la penicilina V en dosis de 250 mg dos veces por día (Clase I, NDEB).
En los pacientes alérgicos a la penicilina se utilizará sulfisoxasol 0,5 g una vez por día cuando el peso corporal es ≤ 27 kg y 1 g una vez por día cuando el peso corporal es > 27 kg. (Clase IIa, NDE C). Este agente está contraindicado durante los últimos meses del embarazo.
Cuando el paciente es alérgico a la penicilina y al sulfisoxazol se puede administrar eritromicina, claritromicina o azitromicina (Clase I, NDE C).
Profilaxis de la endocarditis bacteriana
Los pacientes con prótesis cardiaca, trasplante cardiaco, antecedentes de endocarditis y cardiopatías congénitas están en alto riesgo de endocarditis bacteriana. En estos casos se recomienda usar un antibiótico que no sea penicilina debido a la posibilidad de resistencia.
Artritis reactiva postestreptococcica (ARPE)
El término ARPE se aplica al paciente que tuvo artritis después de un episodio de faringitis por EGA, pero sin otros criterios mayores de fiebre reumática aguda. Los pacientes con ARPE y con fiebre reumática aguda tienen artritis que se produce después de un intervalo libre de síntomas después de un episodio de faringitis por EGA. Sin embargo, la artritis de la fiebre reumática ocurre 14 a 21 días después de un episodio de faringitis por EGA y responde rápidamente a la aspirina, mientras que la ARPE se presenta a los 10 días después de la faringitis por EGA y no responde fácilmente a la aspirina. Además la artritis de la fiebre reumática es migratoria y temporaria y afecta las grandes articulaciones, mientras que la RPE es acumulativa y persistente y afecta tanto a las grandes como a las pequeñas articulaciones.
Se recomienda la observación de estos pacientes y respecto de la profilaxis con antibióticos durante un año, su eficacia no está bien establecida (Clase IIb, NDE C).
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Pruebas de diagnóstico rápido para faringitis por estreptococo grupo A