Actualizaciones en Miastenia Gravis | 01 MAR 20

Fisiopatología de la miastenia gravis

Un manual para los profesionales de la salud
Autor/a: Jame F. Howard, Jr, MD, editor Fuente: Myasthenia Gravis, a Manual for the Health Care Provider 

Anatomía

La región de la unión neuromuscular se conoce como la placa motora terminal. Las neuronas motoras que parten de la médula espinal van por sus respectivas raíces, plexos y nervios periféricos para ingresar a los músculos. En ellos, los axones se ramifican para inervar entre 10 y 500 fibras musculares. En esta región, llamada nervio terminal, se pierde la mielina. Esta zona altamente especializada forma un pequeño bulbo o botón terminal, dentro del cual hay vesículas sinápticas que contienen el neurotransmisor acetilcolina.


Farmacología

La síntesis de acetilcolina se produce en el nervio terminal por reacción química de acetato más colina mediada por la enzima colina acetiltransferasa. La acetilcolina queda guardada en 3 tipos de vesículas, la de liberación rápida que es la primera en ser liberada ante el estímulo nervioso. El segundo tipo es el depósito de movilización y el tercer tipo de vesículas es donde se produce la síntesis de acetilcolina y su “envasado” en vesículas.


Fisiología

La liberación del neurotransmisor es de dos tipos: espontáneo por interacción de un solo quantum de acetilcolina con su receptor y la liberación evocada de la acetilcolina que produce una despolarización transitoria de la membrana posináptica en respuesta a una liberación sincronizada de numerosos quantum de acetilcolina, llamada potencial de la placa terminal. Si el potencial de la placa terminal es de suficiente magnitud, se excede el umbral del potencial de acción generando un potencial de acción que se propaga a lo largo de la membrana del músculo.

Los episodios presinápticos de la transmisión neuromuscular incluyen al potencial de acción del nervio despolarizando la membrana axonal y produciendo un aumento de la conductancia del calcio dependiente del voltaje. El ingreso del calcio extracelular en el axón Terminal, inicia la liberación de acetilcolina. La exocitosis del contenido de las vesículas sinápticas se produce en zonas de liberación altamente especializadas, descargándose la acetilcolina en la hendidura sináptica. Hay una rápida difusión a lo largo de la hendidura sináptica hacia los receptores de acetilcolina.

La unión de la acetilcolina con sus receptores específicos produce un aumento de la permeabilidad del sodio y del potasio de 1 milisegundo de duración y que despolariza localmente la zona de la placa terminal con un potencial de acción que produce la contracción muscular. La despolarización sináptica finaliza por difusión pasiva de la acetilcolina hacia fuera de las hendiduras sinápticas y por su descomposición en acetato y colina por la acetilcolinesterasa.

En la Miastenia Gravis (MG) adquirida, la acetilcolina es liberada en cantidades normales, pero está distorsionada y simplificada la membrana posináptica del músculo. También está reducido el número de receptores de acetilcolina y existen anticuerpos adheridos a la membrana.

Las siguientes observaciones señalan que la MG es una enfermedad autoinmune:

  • Los pacientes con MG generalmente tienen otras afecciones autoinmunes.
  • La transmisión neonatal de una forma transitoria de las enfermedades autoinmunes también se observa en la MG.
  • El tratamiento con corticosteroides y otros agentes inmunosupresores produce mejoría de la MG.
  • La enfermedad mejora luego de la extracción de linfa por drenaje del conducto torácico y empeora por la administración de una proteína linfática (probablemente inmunoglobulina G [IgG]) de alto peso molecular).
  • El recambio de plasma que elimina anticuerpos circulantes, produce mejoría transitoria en la mayoría de los pacientes con MG.
  • El suero de los pacientes con MG contiene anticuerpos contra los receptores de la acetilcolina, pero este hallazgo no se da en todos los casos.
  • En el músculo del paciente con MG, hay moléculas de IgG y de componentes del complemento que están adheridas a la placa posináptica de la membrana.

Timo

Desde hace tiempo se sospecha la participación del timo en la MG. Un 10% de estos pacientes tienen tumor de la glándula y un 70% tienen hiperplasia del timo que señala una actividad inmunitaria aumentada. El timo posee todos los elementos necesarios para la patogénesis de la MG. De todas maneras, hay pacientes que tienen timomas sin MG y la enfermedad puede aparecer años después de extirpado el tumor. Cuando coexiste el timoma con la MG, ésta es de mayor intensidad.


Cuadro clínico

Características y evolución de la MG

La ptosis o la diplopía es el síntoma inicial en dos tercios de los pacientes. En un 16% de los pacientes el síntoma inicial es dificultad para mascar, tragar o hablar y en un 10% se observa debilidad en los miembros.

La debilidad de la MG se caracteriza porque fluctúa durante el día, aumentando con el correr de las horas diurnas. Los síntomas oculares se manifiestan durante la lectura, mirar cine o televisión o al manejar un vehículo. Un interrogatorio más profundo y sutil permite detectar antecedentes leves de estos síntomas mucho antes de que se manifiesten ostensiblemente.

En el paciente sin tratamiento, la enfermedad es generalmente progresiva y antes de la inmunoterapia una tercera parte de los pacientes mejoraba espontáneamente, otra tercera parte empeoraba y la tercera restante fallecía por la enfermedad.

Los factores intercurrentes que empeoran la evolución son: infecciones (especialmente las virales respiratorias), alteraciones de la tiroides, embarazo y fármacos que afectan la transmisión neuromuscular.

En el interrogatorio el médico debe indagar si el paciente está tomando fármacos que empeoran el cuadro de MG. Estos agentes son:

  • Succinilcolina, tubocurarina y otros agentes bloqueantes neuromusculares.
  • Quinina, quinidina y procainamida.
  • Antibióticos
    - Aminoglucósidos: gentamicina, kanaminicna, estreptomicina, neomicina
    - Quinolonas: ciprofloxacina, levofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, pefloxacina
    - Macrolidos: eritromicina, azitromicina 
  • Beta-bloqueantes
  • Bloqueantes cálcicos
  • Sales de magnesio
  • Agentes de contraste a base de yodo

Examen físico

Es imprescindible que el examen físico detecte debilidades en distintos grupos musculares probando la fuerza de los mismos. La mayoría de los pacientes presentan debilidad en los músculos oculares, especialmente el recto medio del ojo, lo que produce asimetrías visibles. El músculo frontal suele estar crónicamente contraído para compensar la ptosis palpebral, dándole a la persona un semblante de preocupación o de sorpresa. El cierre de los párpados está debilitado en casi todos los pacientes con MG y puede ser la única debilidad residual después de una remisión completa.

La debilidad de los músculos orofaríngeos produce cambios en la voz, dificultades en mascar, tragar y alteración del aspecto facial. La debilidad del músculo del velo del paladar puede hacer que los líquidos retornen por la nariz durante la deglución.


Clasificación de la MG

El grupo de trabajo de expertos de la Myasthenia Gravis Foundation of America, realizó una clasificación diseñada para identificar subgrupos de pacientes con MG que comparten distintos aspectos clínicos de gravedad o del pronóstico de la enfermedad. La clasificación no sirve para evaluar la evolución. La Tabla 1 muestra la clasificación de la MG facial.

Grado

Tipo de debilidad

Clase I Cualquier debilidad ocular. Puede tener debilidad al cerrar el ojo. La fuerza de los músculos restantes es normal
Clase II Debilidad leve que afecta a músculos extraoculares. También puede haber debilidad de los músculos oculares
Clase IIa Afecta predominantemente una extremidad, los músculos del tronco y del cuello o ambos. Puede haber discreto compromiso de los músculos orofaciales
Clase IIb Afecta predominantemente los músculos orofaríngeos, los respiratorios o ambos. También puede haber compromiso de un miembro de los músculos del tronco y del cuello o ambos
Clase III Debilidad moderada que afecta músculos extraoculares. También pueden estar afectados en cualquier grado los músculos oculares
Clase IIIa Afecta predominantemente un miembro, los músculos del tronco y del cuello o ambos. Puede haber menor compromiso de los músculos orofaríngeos
Clase IIIb Afecta predominantemente los músculos orofaríngeos, los respiratorios o ambos
Clase IV Debilidad severa que afecta músculos extraoculares. También puede haber debilidad de los músculos oculares de cualquier intensidad
Clase IVa Afecta predominantemente los músculos de una extremidad o los del tronco y del cuello
Clase IVb Afecta predominantemente los músculos orofaríngeos, los respiratorios o ambos. Puede también afectar en menor grado un miembro, los músculos del tronco y del cuello o ambos
Clase V Debilidad muy gravis que requiere intubación con o sin apoyo respiratorio mecánico. La necesidad de un tubo para alimentarse sin intubación coloca al paciente en clase IVb

Tabla 1. Clasificación de la MG facial

 

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