Guías para el diagnóstico y manejo de la alergia a la proteína de la leche de vaca

Introducción:

Si bien, entre el 5% y el 15% de niños presentan síntomas que sugieren reacciones adversas relacionadas con la proteína de leche de vaca (PLV), solo el 2% al 7,5% tienen alergia a la proteína de leche de vaca (APLV). Estas diferencias en la incidencia surgen de la diversidad de muestras y diseños, además de la falta de precisión en el diagnóstico, hecho que puede llevar a la utilización de regímenes dietarios muchas veces innecesarios.
La APLV  suele ser sub-diagnosticada en el primer nivel de atención, debiéndose tener en cuenta ante una diversidad manifestaciones y síntomas clínicos. Esta patología se puede presentar en lactantes alimentados con pecho exclusivo o bien comenzar luego de la incorporación de la mencionada proteína. La importancia del diagnóstico precoz radica en la rápida instauración del tratamiento (dieta de exclusión) para evitar los síntomas relacionados con esta dolencia.

La APLV es consecuencia de una reacción inmunológica a una o más proteínas presentes en la leche de vaca. Esta reacción puede o no estar mediada por Inmunoglobulina E (Ig E).

En distintos estudios de desafío con PLV se demostró que aquellos pacientes con síntomas de aparición súbita tras el estímulo (urticaria, angioedema, vómitos) suelen tener con mayor frecuencia pruebas de prick test positivas o bien, pruebas específicas de Ig E positivas, en comparación con aquellos que presentan reacciones tardías (dermatitis).

La APLV persiste en una minoría de los niños. El pronóstico esta en relación con la edad del niño, y el título de anticuerpos específicos en el momento del diagnóstico. Aquellos con una prueba RAST o un prick test negativos se vuelven tolerantes mucho mas tempranamente que aquellos con prueba positiva. 

En este artículo los autores se proponen desarrollar una herramienta útil como guía para el diagnóstico y manejo de pacientes con APLV. Sin embargo, aclaran la necesidad de ajustarse a las variaciones y requerimientos que puedan surgir en otros escenarios y con otros pacientes.

Las recomendaciones de la siguientes guías tienen su base en guías y recomendaciones europeas y propias de los autores, basadas en consenso.

Evaluación del niño con sospecha de APLV:

El comienzo es una exhaustiva historia clínica (incluyendo antecedentes familiares de atopía) y un completo examen físico.

La alimentación con pecho exclusivo (leche materna) durante los primeros 6 meses de vida disminuye el riesgo de APLV, en comparación con aquellos alimentados con fórmula. Incluso las manifestaciones clínicas son menos severas en aquellos alimentados con leche materna exclusiva. Además el manejo clínico es distinto en uno y otro grupo.

Aún en caso de alergia comprobada, a menos que aparezca algún signo de alarma (alteración de la curva de crecimiento, anemia carencial secundaria a pérdidas gastrointestinales, hipoalbuminemia, dermatitis atópica severa, edema agudo de glotis, obstrucción bronquial severa, anafilaxia), se recomienda la alimentación con leche materna. En este caso, se indica una dieta de eliminación de la PLV a la madre.  

No existe un síntoma patognomónico de la APLV. Los síntomas más comunes son: gastrointestinales no relacionados con infecciones (vómitos, regurgitaciones, diarrea, constipación, anemia carencial), cutáneos (dermatitis atópica, angioedema, urticaria), respiratorios no relacionados con infecciones (otitis media, tos crónica, sibilancias), generales, persistencia de cólicos del (irritabilidad mayor de 3 horas por día, al menos 3 días a la semana, por un período mayor de 3 semanas).

En la mayoría de los casos, los síntomas aparecen luego de una semana de introducida PLV. Los síntomas anteriormente mencionados pueden aparecer en al menos dos órganos o sistemas, tales como: gastrointestinales 50-60%, piel 50-60%, tracto respiratorio 20-30%. Pudiendo estos ser de leves a severos.

Los diagnósticos diferenciales incluyen: trastornos metabólicos, malformaciones, enfermedad celíaca y otras enteropatías, fibrosis quística, reacciones adversas no-inmunológicas a los alimentos (mala absorción de fructosa, intolerancia a la lactosa), reacciones alérgicas a otros alimentos (huevos, soja, trigo, etc.) u otras sustancias, enfermedad oncológica e infecciones (gastrointestinales y urinarias) y sepsis (según la forma de presentación). Además, en todos los casos se debe determinar si el niño presenta una enfermedad concomitante, por ejemplo: el 15-21% de los niños con APLV también presentan reflujo gastroesofágico.

Algoritmo para el diagnóstico y manejo de la APLV en lactantes alimentados con leche materna exclusiva:

La leche materna es el mejor alimento para la nutrición del lactante, y debe ser recomendada en forma exclusiva al menos hasta los 4 meses. La incidencia de APLV es menor en pacientes alimentados con leche materna exclusiva en comparación con aquellos que reciben leche de formula.

Los síntomas más comunes que presentan los niños alimentados con leche materna exclusiva son dermatológicos y gastrointestinales de intensidad moderada a leve.

Las formas severas de APLV son muy raras. Siendo casos ocasionales de dermatitis atópica severa con pérdida de proteínas y falla de crecimiento.

Todos los casos que presenten algún signo o síntoma de severidad deben ser derivados al especialista, para diagnóstico y tratamiento precoz.

Si bien se debe promover la alimentación con leche materna, en niños con APLV comprobada deben ser tratados con eliminación del alérgeno en la dieta materna. Existe evidencia que las PLV, del huevo, del maní y del trigo pueden ser excretadas en la leche materna y en consecuencia generar sensibilidad. En este sentido, ante la sospecha diagnóstica de ALPV con síntomas leves a moderados el primer paso será continuar la alimentación con leche materna, pero con una dieta de eliminación estricta (PLV, huevo, maní, trigo) en la madre.

Si la dieta materna no logra resolver los síntomas, se debe realizar la interconsulta con el especialista y discontinuar la dieta materna. En el caso contrario, si los síntomas resuelven, se debe introducir los alimentos eliminados, a razón de uno por semana, controlando los síntomas. Si no re-aparece ningún síntoma, discontinuar la dieta materna, si re-aparecen, eliminar el alimento responsable mientras continúe la alimentación con leche materna. 

Es necesario que la madre tenga un correcto seguimiento nutricional con suplementación dietaria (calcio).

En caso de suspender la alimentación materna el niño deberá recibir Fórmulas Extensivamente Hidrolizadas (FEH).
 
Algoritmo para el diagnóstico y manejo de la APLV en lactantes alimentados con leche de fórmula para lactantes:

Todos los pacientes con formas graves de APLV deberán ser derivados al especialista para su diagnóstico y tratamiento.

En las formas leves y moderadas se procederá en primer lugar a realizar una correcta historia clínica, estableciendo antecedentes personales, historia alimentaria y antecedentes familiares de atopía. Posteriormente se deberá iniciar una dieta de eliminación diagnóstica, en estos caso la primera indicación es FEH. En aquellos casos mediados por Ig E se deberá llegar a valores normales antes de realizar un desafío con PLV.

Proceso diagnóstico en pacientes con síntomas leves a moderados:

En el caso de APLV leve a moderada, el diagnóstico inicial se basa en indicar una leche de fórmula “terapéutica” especialmente diseñada para pacientes con APLV. Las guías definen fórmulas terapéuticas aquellas que son bien toleradas por al menos el 90% de los pacientes con APLV. Este criterio lo cumplen varias fórmulas hidrolizadas que sustituyen la caseína por aminoácidos. 

De preferencia, debería suspenderse todo suplemento dietario y de no ser posible se permitirán solo algunos. Dado la posibilidad de otras alergias alimentarias, la dieta no deberá contener huevo de gallina, proteína de soja, maní, ni ninguno de sus derivados. Esta dieta será aplicada al menos por 2 semanas, pudiéndose aumentar hasta 4 si persisten los síntomas gastrointestinales. Es necesario la interconsulta con un especialista en nutrición para ajustar la dieta, especialmente en aquellos que no mejorar su estado nutricional.

Las FEH son la primer opción terapéutica. Las Fórmulas con Aminoácidos (FAA) están indicadas si el niño se rehúsa a tomar las FEH, hecho que puede ocurrir dado que su gusto puede no ser bien tolerado.
Los niños pueden reaccionar a alergenos residuales de las FEH, en estos casos se debe indicar FAA, más aún en los casos de alergias alimentarias múltiples. Si los síntomas no desaparecen con FAA y una dieta correcta, se debe descartar otra causa diagnóstica.