Actualizaciones Cardio – Metabólicas | 21 ENE 09

¿A quién indicarle una coronariografía?

Selección de pacientes con síndromes isquémicos agudos candidatos a cinecoronariografía.
Fuente: Fuente: GTV Comunicación 
Desarrollo

Material extractado del XXVI Congreso Argentina de Cardiología –FAC 2007-, 24 al 26 de Mayo del 2007- Godoy Cruz – Mendoza. Por: Dr. Julio Panza

La selección de pacientes para coronariografía cuando el paciente sufre un evento isquémico agudo se puede enfocar desde dos puntos de vista fundamentalmente:

1) Desde el punto de vista de la utilización de recursos y el medio en el cual uno se desenvuelve.

2) Desde el punto de vista de lo biológico y de cuál es la evidencia que sustenta el uso de la coronariografía y de la coronariografía terapéutica (angioplastía)

Voy a enfocar la presentación desde este segundo punto de vista, de una forma bastante pragmática; tomando fundamentalmente:

- Cuáles son los diferentes caminos que un paciente con un síndrome isquémico agudo puede seguir y

- Cuál es la evidencia que sustenta la realización de una coronariografía y una angioplastía en cada uno de estos caminos.

Dentro de las diferentes formas de los síndrome isquémicos agudos creo que la que más se adapta a la pregunta del título es la de “síndromes isquémicos agudos con o sin sobre-elevación del segmento ST” y como un subgrupo particular, aquellos pacientes que tienen inestabilidad hemodinámica.

El estudio SHOCK, publicado hace 8 años, mostró que la revascularización miocárdica con angioplastía o con cirugía de bypass es superior, a pesar de que el end point primario, que fue a los 30 días, no mostró una diferencia estadísticamente significativa; pero sí se halló a los 6 meses y al año.

Por lo tanto, claramente si hay inestabilidad hemodinámica al paciente hay que hacerle un cateterismo y una angioplastía (obviamente si es técnicamente posible).

En los pacientes con supra desnivel de segmento ST la gran pregunta es si debe hacerse una angioplastía primaria o hacer tratamiento embolítico.

Esta pregunta ya ha sido respondida por muchos estudios, como un meta-análisis muy conocido, publicado hace 4 años, que muestra que independientemente de cuál sea el end point que se utilice, la angioplastía primaria tiene beneficios por sobre el tratamiento trombolítico.

O sea, la angioplastía primaria tiene beneficios sobre el tratamiento trombolítico. Por lo tanto, independientemente de considerar los recursos que uno tiene, desde el punto de vista biológico lo mejor que le puede pasar a un paciente con supra desnivel de segmento ST es que le hagan un cateterismo y una angioplastía.

Pero lamentablemente ésta no es la realidad, aún en los Estados Unidos, donde uno puede observar en el Registro Nacional de Infarto de Miocardio que solamente a un 20% de pacientes se les hace una angioplastía primaria dentro de las primeras dos horas.

Si agregamos a esto las dos horas que transcurren entre que se presenta el dolor y el paciente llega a la guardia del hospital, en realidad son pocos los pacientes que tienen la posibilidad de recibir angioplastía primaria dentro de una ventana terapéutica óptima.

También sabemos que si el paciente se presenta muy temprano la ventaja de la angioplastía en aquellos que presentan supra desnivel del segmento ST se pierde.

Eso ha sido demostrado en dos trabajos, uno de los cuales es el PRAGUE-2, que muestra que no hay diferencias en los pacientes que se presentan dentro de las primeras tres horas.

En el otro trabajo, que es el CAPTIM, la diferencia en realidad es a favor del trombolítico.

Un meta-análisis publicado en las Guías habla de que el umbral parece ser alrededor de los 60 minutos, referido al retraso inherente a la angioplastía primaria, y más allá de ese período se pierden las ventajas.

Entonces, a pesar de que la angioplastía primaria es lo mejor que le puede pasar a un paciente, los trombolíticos todavía tienen un rol muy importante que jugar.

La pregunta que entonces surge es: si un paciente recibe trombolíticos ¿hay o no reperfusión?

Si no hay reperfusión el interrogante es si no es importante hacer una angioplastía de rescate.

Esta pregunta también ha sido respondida por varios trabajos multicéntricos, siendo el más reciente el estudio  REACT, donde los pacientes recibieron trombolíticos y fueron randomizados de la siguiente manera: un grupo recibió trombolíticos a repetición, a un segundo grupo se le hizo angioplastía de rescate y el tercer grupo recibió tratamiento conservador.

Los mejores resultados se obtuvieron en aquellos que recibieron angioplastía de rescate.

Por lo tanto, si el paciente no tiene repercusión y está en una ventana terapéutica adecuada no hay dudas de que hay que hacerle cateterismo y angioplastía.

¿Qué pasa si el paciente tiene una reperfusión con trombolíticos?

Hay que hacerle una angioplastía facilitada.

El tema de la angioplastía facilitada tal vez tendría que verse desde el punto de vista de la comparación con la angioplastía primaria.

Esto motivó el estudio ASSENT-4 que más por cuestiones de seguridad que de eficacia mostró una mortalidad mayor con angioplastía facilitada comparada con angioplastía primaria.

Por lo tanto, y de acuerdo a un meta-análisis realizado en el 2006, diferentes end point han resultado desfavorables para la angioplastía facilitada. De manera que es una cosa que por el momento no tiene demasiado sustento.

Entonces, si no se hace una angioplastía facilitada debe hacerse una angioplastía semi-electiva; es decir, antes de que el paciente se vaya de alta.

En realidad no hay mucha evidencia al respecto y la que hay es vieja, ya que estos trabajos se realizaron hace más de 20 años atrás y el más reciente se ha publicado en el ’91.

En el estudio TIMI II se randomizaron pacientes que recibieron trombolíticos versus estrategia invasiva y se intentó hacer angioplastía en todos los pacientes. Y en realidad no hubo diferencias.

O sea, que todos los trabajos que intentaron responder a la pregunta si  la angioplastía o tratamiento de revascularización en una unidad terapéutica intervencionista es adecuada, se realizaron en una época en la cual el tratamiento antitrombótico era probablemente subóptimo.

Hoy se han hecho muchos progresos en la angioplastía en cuanto a fármacos y a diferentes stents.

Un meta-análisis relativamente reciente del grupo  TIMI demuestran cómo los pacientes que tuvieron un preinfarto temprano tuvieron un mucho peor pronóstico, como es de esperar, que aquellos que no tuvieron preinfarto; y esto tuvo una correlación paralela a la realización de angioplastía o no en los pacientes durante la internación.

La pregunta acerca de si hay que hacer una angioplastía semi-electiva quizás no tenga una respuesta ideal, pero creo que favorece hacer cateterismo y angioplastía.

De todos modos uno puede proponer un tratamiento conservador, en el cual el paciente haría una prueba de estrés y si la misma arroja un resultado de alto riesgo, entonces se haría sin dudas un cateterismo y posible angioplastía. Y si el paciente arroja una prueba negativo, de bajo riesgo, este es el punto en el cual uno no haría cateterismo.

Volviendo a la rama de la no reperfusión, y si no se hace angioplastía de rescate (que ya lo discutimos), la pregunta que cabe es si hay que hacer una angioplastía semi-electiva de la arteria ocluida.

En el estudio OAT se randomizaron pacientes con oclusión de la arteria a angioplastía o terapéutica médica y todos los end point fueron negativos, y no hubo diferencias.

En otro trabajo muy reciente, que es una visión retrospectiva de la Clínica Mayo, muestra que ha ocurrido con la mortalidad en pacientes que fueron tratados por una oclusión permanente crónica de la arteria. Lo que se vio fue que a lo largo de los últimos 25 años no hubo diferencias.

Es decir, a pesar de los avances técnicos en angioplastía esto no se ha traducido en efectividad en el caso de oclusión completa crónica.

Entonces, volviendo a la pregunta de si se debe hacer una angioplastía semi-electiva de la arteria ocluida en el caso de no reperfusión, la respuesta es negativa. Entonces lo adecuado sería el manejo conservador.

En el caso de pacientes sin elevación del segmento ST debemos preguntarnos si hacer una estrategia fundamentalmente invasiva o  conservadora.

La gran mayoría de los estudios, como el TACTICS y el ISAR-COLL, favorecen a la estrategia invasiva.

Hay formas de establecer riesgos y es importante hacerlo de forma inicial en los pacientes sin elevación del segmento ST, porque la evidencia que favorece a la estrategia invasiva depende mucho del riesgo.

Aunque los resultados del estudio PURSUIT no mostraron lo mismo, ya que se puede observar un gradiente de 2 a 3 veces menor riesgo en los pacientes con cateterismo temprano, independientemente del riesgo inicial.

De todos modos creo que es aceptado que si el paciente tiene un síndrome isquémico sin elevación del segmento ST y tiene alto riesgo, debe ir a cateterismo y angioplastía.

Si es un paciente de bajo riesgo, se puede hacer un tratamiento conservador y una prueba de estrés. Si la prueba tiene alto riesgo debemos hacer el cateterismo.

Luego de todo esto a lo que me referí, si la mayoría de los pacientes siguen un camino en el cual se les hace cateterismo y angioplastía, eso debería hacerse basados en la evidencia que tenemos hasta ahora.

En consecuencia, debería este grupo ser una proporción relativamente menor que en general se autoseleccionan, ya sea porque:

- No recibieron angioplastía primaria por falta de oportunidad

- No fueron reperfundidos

- Tiene bajo riesgo en una prueba de estrés

¿Cuál es la proporción de pacientes a los cuales se les hace finalmente una angioplastía o un cateterismo con o sin angioplastía?

Creo que con esta pregunta volvemos al principio de la charla, donde me referí a la importancia de la utilización de recursos.

Por ejemplo, en Estados Unidos el Registro CRUSADE incluye a muchos pacientes con y sin elevación del segmento ST y vemos que a más del 80% de ellos se les hace cateterismo una vez que se presenta el síndrome isquémico agudo.

Yo estoy de acuerdo con esto, porque una vez que la placa se rompe no es lo mismo que tener una placa estable y creo que la gran mayoría de los pacientes terminan con cateterismo y revascularización.


♦ Contenido suministrado por GTV Comunicación

 

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