Tratamientos breves con altas dosis de Levofloxacina

Introducción

La levofloxacina es una fluoroquinolona con actividad sobre algunas bacterias resistentes a la penicilina y a los macrólidos, como Streptococcus pneumoniae. Los esquemas terapéuticos con 750 mg de levofloxacina, administrados cada 24 horas durante 5 días, están aprobados en los EE.UU. para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), la sinusitis bacteriana aguda, la infección urinaria complicada (IUC) y la pielonefritis aguda. En este trabajo, los autores efectuaron una revisión de esta modalidad de tratamiento en los pacientes adultos.

Farmacodinamia

La levofloxacina es el L-isómero de la ofloxacina racémica, que actúa por inhibición de la topoisomerasa tipo IV (en los gérmenes grampositivos) y de la girasa de ADN de las bacterias gramnegativas. Estas enzimas son necesarias para la replicación, la trascripción, la reparación y la recombinación del ADN.

La actividad in vitro de la levofloxacina se mide a través de la concentración inhibitoria mínima necesaria para inhibir el crecimiento del 90% de las colonias (CIM90). En general, este antibiótico tiene buena actividad in vitro sobre las bacterias grampositivas, como S. pneumoniae (incluidas las cepas resistentes a penicilina). De todos modos, la sensibilidad de gérmenes como Staphylococcus aureus y Enterococcus faecalis es variable. La CIM90 para S. pneumoniae fue de 1 mg/l y el 97% de las cepas aisladas fueron sensibles a este fármaco. Además, en general, la levofloxacina resulta activa contra las variedades de neumococo resistentes tanto a la penicilina como a los macrólidos.

En relación con S. aureus, la actividad de este antibiótico es variable, ya que, para las cepas sensibles a meticilina, la CIM90 de la levofloxacina es de 0.25 a 4 mg/l, mientras que para las formas resistentes a oxacilina y meticilina, la CIM90 puede superar los 64 mg/l. Sólo el 18.5% a 23.1% de estas cepas son sensibles a la levofloxacina. Del mismo modo, esta droga tiene actividad limitada contra E. faecalis (CIM90 entre 8 y más de 32 mg/l, aun en formas susceptibles a la vancomicina), con una sensibilidad de aproximadamente el 65%. Por el contrario, se observa buena actividad in vitro frente a otros gérmenes grampositivos como S. pyogenes y los estreptococos beta hemolíticos.

Asimismo, en numerosos estudios, la levofloxacina resultó eficaz in vitro contra las bacterias gramnegativas, como Haemophilus influenzae, H. parainfluenzae y Moraxella catarrhalis (CIM90 ≤ 0.06 mg/l para los 3 microorganismos), así como contra Proteus mirabilis (susceptibilidad del 91.6%) y Escherichia coli (rango de susceptibilidad del 80.4% a 94.5%). Si bien en general esta fluoroquinolona tiene actividad contra Klebsiella pneumoniae, existen formas con altas tasas de resistencia, que incluyen a algunas cepas productoras de beta lactamasas de espectro extendido. En relación con otros gramnegativos, la levofloxacina es menos activa contra Pseudomonas aeruginosa (CIM90 de 0.5 mg/l a 64 mg/l, sensibilidad de 71% a 94%), Stenotrophomonas maltophilia, Citrobacter spp y Acinetobacter spp (sensibilidad del 19.6%). Por el contrario, este fármaco tiene buena actividad in vitro contra organismos atípicos como Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila y Mycoplasma pneumoniae.

En otro orden, los autores señalan que la actividad bactericida de la levofloxacina depende de sus niveles. De esta manera, la concentración bactericida mínima para el 90% es en general hasta 4 veces mayor que la CIM90 para la mayoría de las bacterias sensibles. Además, este fármaco presenta un efecto posantibiótico de 2 a 4.5 horas para gérmenes como el neumococo, S. aureus, K. pneumoniae y los anaerobios. Para las cepas de L. pneumophila, el efecto es de 2.1 horas a concentraciones 4 veces más elevadas que la CIM.

En cuanto a la resistencia, la incidencia mundial de esta complicación es menor al 1% para S. pneumoniae. La causa principal de la disminución de la sensibilidad de las bacterias es una mutación en los genes que codifican a la topoisomerasa y a la girasa de ADN. De acuerdo con los resultados de los programas epidemiológicos, otro mecanismo involucrado es la salida activa de la droga de las células como consecuencia de una mutación en algunos genes reguladores como mexR y nfxB.

Por otra parte, la actividad in vivo se calcula a partir de parámetros farmacodinámicos de laboratorio como el cociente entre el área bajo la curva y la CIM. En general, una proporción de 100 a 250 se relaciona con el efecto bactericida, aunque se ha descrito que un cociente de 30 es suficiente para S. pneumoniae.

Farmacocinética

Cuando se administra por vía oral, la levofloxacina se absorbe rápidamente con farmacocinética lineal de una manera bioequivalente a la formulación intravenosa. Los parámetros cinéticos obtenidos en estudios con voluntarios sanos son similares a los mencionados por el fabricante. La concentración plasmática máxima se alcanza 1 o 2 horas después de la dosis y la biodisponibilidad absoluta es del 99%. La exposición sistémica es similar para ambas formas de administración.

La unión a proteínas plasmáticas es independiente de la concentración del fármaco y varía entre el 24% y 38%. La levofloxacina se distribuye extensamente en los tejidos y se acumula en los macrófagos. La media de concentración de este antibiótico es superior a la plasmática en los pulmones, la mucosa de los senos paranasales, la orina, los leucocitos polimorfonucleares y el líquido epitelial.