Descripción neuroanatómica del dolor en cavidad oral

Autores: Dr. Gabriel Fernando Paredes Farrera
Médico auxiliar de Cirugía Maxilofacial del Hospital General de México.
Dr. José Espinosa Fernández
Médico adscrito a Cirugía Maxilofacial del Hospital General de México.

La odontalgia puede provenir de la pulpa dental, principal causa de dolor bucofacial, o de los ligamentos periodontales. El dolor de origen dental es de tipo somático profundo y por ello presenta una variedad de efectos excitatorios centrales que incluyen dolor referido, trastornos autónomos y la inducción de espasmos y puntos desencadenantes en músculos inervados por el trigémino.1, 3

El dolor dental se describe como una sensación dolorosa, sorda y opresiva que, en ocasiones, es pulsátil, ardorosa o quemante; también puede existir dolor lancinante momentáneo.

Con frecuencia, al enfermo se le dificulta identificar el órgano dentario afectado y puede señalar que el dolor proviene de otro diente en cualquiera de las arcadas o en cara y cuello. Por lo tanto, el dolor bucofacial de origen dental puede confundirse con dolor de causas no odontológicas.1, 2

A los pocos segundos de una estimulación de la corona dental por medio de frío, calor o presión se produce un dolor con características cambiantes, dependiendo del tipo y la intensidad del estímulo empleado. De ahí que la hipersensibilidad dental (alodoncia) es similar al dolor dentario; la primera difiere del segundo en la capacidad del enfermo para ubicar la fuente del dolor. La hipersensibilidad dental es la reacción ante un estímulo inocuo y un estado crónico con episodios agudos, en tanto que el dolor dentario equivale a la reacción frente a un estímulo nocivo y a menudo es una situación aguda.

Consideraciones dentales

La dentina constituye la mayor parte del órgano dentario, está compuesta por células especializadas, odontoblastos y una sustancia intercelular; es de color amarillo claro, puede sufrir ligeras deformaciones, es muy elástica (más dura que el hueso, pero más blando que el esmalte) y está formada por 30% de materia orgánica (fibrillas de colágena y mucopolisacáridos), agua y 70% de materia inorgánica.

Los cuerpos de los odontoblastos están colocados sobre la superficie pulpar de la dentina y únicamente sus prolongaciones citoplasmáticas están incluidas en la matriz mineralizada; cada célula origina una prolongación que atraviesa el espesor total de la dentina en un canal estrecho llamado túbulo dentinal. El curso de dichos túbulos es curvo, semejante a una S que comienza en ángulo recto a partir de la superficie pulpar, en donde tiene una anchura de dos a tres micras; la primera convexidad en el recorrido hacia el vértice del diente tiene una anchura de una micra.

En la raíz, bordes incisivos y cúspides de los órganos dentarios, los túbulos son casi rectos. Se estima que a nivel pulpar existen de 30000 a 75000 mm² de túbulos dentinales, los cuales tienen la función de proporcionar sensibilidad al órgano dentario a través de los microtúbulos y microfilamentos y se originan desde la pulpa hasta la unión amielodentinaria.

Así mismo, dotan de gran resistencia al órgano dentario por el contenido de fluido tubular y nutren. El lodo dentario (smear leyer) es una barrera de protección (permeable) que al eliminarlo deja expuestos a los túbulos a cualquier contaminación.4, 5

Prolongaciones odontoblásticas

Se localizan en la matriz de la dentina (túbulo dentario), son gruesas cercas de los cuerpos celulares y se adelgazan hacia la superficie externa de la dentina; se dividen en sus extremidades en varias ramas terminales y su recorrido emite prolongaciones secundarias delgadas encerradas en túbulos finos.

Dentina peritubular

Corresponde a la dentina que forma la pared tubular dentinal y a la región situada frente a ella (dentina intertubular), siendo más mineralizada la primera que la segunda.4

Pulpa dental

Es un tejido conjuntivo laxo especializado y formado por fibroblastos y sustancia intercelular, odontoblastos, arteria, una a dos venas, vasos linfáticos y nervios. La pulpa dental cuenta con una inervación muy abundante; la cantidad media de axones que penetran en un premolar humano es de 926, muchos de los cuales carecen de mielina.6, 7, 8 Por el agujero apical entran gruesos haces nerviosos que pasan hasta la porción coronal de la pulpa, en donde se dividen en una densa red de fibras delgadas.4, 9 Estas fibras nerviosas penetran los túbulos dentarios, en los que hay un contacto estrecho entre las fibras nerviosas y los odontoblastos; no hay sinapsis u otra unión que permita la transducción del impulso nervioso entre las células.

Estudios recientes señalan que las prolongaciones odontoblásticas se limitan al tercio medio del túbulo, de 100 a 200 mm,6, 9 por lo tanto, es probable que la parte externa de los túbulos no contenga algún elemento sino que sólo esté llena de líquido dentinario.

Inervación pulpar La pulpa dental está inervada con diversas fibras nerviosas, en donde pocos de los 100 a 200 nervios localizados en cada órgano dentario llegan a la dentina. Casi 75% de dichos nervios no presenta mielina y 25% son mielinizados.

Éstos se clasifican en alfa (α), beta (β) y delta (δ) según el diámetro axonal y su velocidad de conducción. La mayoría de las fibras nerviosas mielinizadas de los órganos dentarios son A-delta, las cuales intervienen en el dolor bien localizado, breve y agudo relacionado con la sensibilidad de la dentina. Tales fibras tienen un umbral 4de estimulación relativamente bajo. Como son un tanto gruesas, su despolarización provoca un flujo de corriente mucho mayor que los nervios más pequeños.

Los nervios

Los nervios amielínicos de la pulpa están compuestos por fibras de tipo C, mismas que son pequeñas, de nervios simpáticos y contienen péptidos que pudieran favorecer la sensación dolorosa y la inflamación local. Se considera que las fibras C intervienen en el dolor pulpar, con localización deficiente, sordo y quemante, por lo que su umbral de estimulación es elevado.10, 11

Reacción nerviosa

No existe una prueba contundente de que la actividad provocada por el estímulo dental y registrada por los electrodos en la dentina o las ramas nerviosas dentales provenga de una fuente intradentaria. Excepto tal vez por la serotonina, muchas sustancias vasoactivas involucradas en el dolor, como la sustancia P, el péptido relacionado con genes (CGRP) y la neurocininas A y B (NKA, NKB), brandicina e histamina, a menudo están relacionadas estrechamente con los vasos sanguíneos, los cuales no parecen tener un efecto directo en las fibras pulpares A-delta aferentes, aunque pudieran activar fibras pulpares C aferentes. Los polipéptidos vasoactivos se pueden liberar en la pulpa durante la inflamación, por destrucción del tejido (exposición pulpar, temperaturas elevadas de corte, reacciones antígeno-anticuerpo con activación del complemento) o por activación antidrómica del nervio dentario inferior.