Actualizaciones Cardio – Metabólicas I

¿Cuándo se debe trasladar a los pacientes a centros de mayor complejidad?

Dr. Fernando Botto

A la pregunta  de esta presentación, la respuesta es sin dudas que no, depende del estado del paciente.

En un conocido meta-análisis sobre angioplastía primaria versus fibrinólisis, que  muestra la superioridad de la angioplastía en algunos aspectos, se ha visto que hay menor impacto de estos números en los 4 o 5 estudios grandes. En los estudios pequeños este impacto pareció ser mayor, lo que habla de un sesgo de publicación.

Una información importante de este estudio fue que si se hubiese hecho angioplastía primaria versus fibrinólisis a los pacientes de alto riesgo de esta población, que son aproximadamente un 40%, se hubiesen logrado los mismos resultados que si se hubiese hecho angioplastía primaria a todos.

El primer mensaje entonces es que los resultados de este meta-análisis son verdad, pero considero que el mismo se ha centrado especialmente en los pacientes de mayor riesgo, como es esperable.

Otro meta-análisis importante que incluyó 6 estudios (5 estudios europeos y 1 americano) sobre derivación a angioplastía primaria versus fibrinolíticos in situ  también el resultado final muestra beneficios a favor de la primera; pero parece ser que no se vio una reducción marcada de la mortalidad, sí del reinfarto.

Es entendible que esto sea así, que la angioplastía reduzca más el IAM por el tratamiento de la arteria culpable.

Pero no olvidemos algunos datos: el paciente que va a angioplastía recibe una batería antitrombótica, incluido el clopidogrel, mucho más intensa que los estadios clásicos de fibrinólisis.

No estoy tan seguro de que la angioplastía sea tan fuertemente mejor que los fibrinolíticos, pero sí que la misma conlleva tratamientos antitrombóticos más intensos que quizás son parte de los resultados.  Además este año hubo buenas novedades para mejorar la estrategia fibrinolítica con respecto al reinfarto y nuevos antiagregantes.

Por otro lado no puedo dejar de mencionar que los 5 estudios europeos antes mencionados tuvieron poblaciones muy concentradas, en ciudades chicas, con distancias cortas, donde la demora fue muy escasa (43 minutos de tiempo de derivación en los IAM), con una tasa de complicación en el traslado menor al 2%, lo cual habla de acuerdo a los autores de seguridad en el traslado.

En la Argentina, la mitad de la población no tiene cobertura médica, entonces pensemos si podemos derivar a todos los pacientes.

También hay grandes distancias, con recursos distribuidos asimétricamente. En Buenos Aires, Córdoba y Rosario están el 60% de los equipos de hemodinamia de Argentina.

La realidad es que cuando se habla de seguridad eso no está medido en el campo o en la vida real. Los porcentajes de menos de 2% de complicaciones que se vieron en estudios europeos, como así también los resultados que ellos obtienen,   diríamos que son impracticables en nuestro medio.

En Estados Unidos, en el Registro Nacional  3-4, que es el mundo real, ellos vieron que el tiempo puerta-balón es mayor a 3 horas en pacientes que fueron derivados a angioplastía primaria, con una media de 180 minutos. Menos del 5% fue derivado y llegó dentro de los primeros 90 minutos desde el llamado en el centro 1 al balón en el centro 2; y apenas el 15% de las angioplastías se hicieron dentro de las dos horas.

Seguramente en la Argentina los porcentajes son muy parecidos, o peor, a estas cifras de los Estados Unidos. Recordemos que la mayoría de nuestros hospitales no tienen hemodinamia, aunque sigamos viendo encuestas de la SAC y de la FAC que hablan de que el 80% de los centros que participan tienen hemodinamia; pero esto es por un sesgo de los centros que participan en este tipo de encuestas. No hay un servicio de hemodinamia cada dos centros en nuestro medio.

¿Qué es alta complejidad cardiovascular? ¿Tener un centro de hemodinamia hace que un centro tenga alta complejidad?

Estos requisitos son para los centros de alta complejidad, que no necesariamente tienen que tener hemodinamia.

Los centros de hemodinamia deben contar con:

- Diversas cantidades de catéteres
- Cuerdas
- Resolución de las complicaciones
- Balón
- Buen manejo de las drogas antitrombóticas
- Estar disponibles las 24 hrs del día, los 365 días del año

Y si funciona bien ese centro de alta complejidad en menos de 60 minutos se debería poder hacer una angioplastía y en menos de 90 minutos si el paciente viene por derivación, con un tiempo institucional de 30 a 50 minutos en horas pasivas.

Todo esto es muy importante, sino es preferible la trombólisis y está demostrado que haciendo una fibrinólisis rápida en 30-50 minutos es mejor en cuanto a  resultados que hacer una angioplastía a las 2 O 3 horas del evento.

Luego de una angioplastía puede surgir la necesidad de una cirugía de urgencia por complicaciones o reinfarto.

El tema del operador entrenado para hacer una angioplastía es definitivo.

Lo mismo pasa con los hospitales de alto volumen. Hay centros que hacen una angioplastía por mes y otros hacen 10 programadas, entonces también es importante el nivel del entrenamiento del centro; porque no es sólo hacer una angioplastía, sino que juegan un rol muy importante el enfermero, el personal que cuida al paciente, el médico de guardia.