Actualización en Herpes Zoster

En la fase prodrómica el paciente puede sentir dolor y parestesias a nivel del dermatoma afectado, que varían entre un escozor superficial hasta un dolor profundo o intenso que puede ser constante o intermitente. En ocasiones, puede presentarse cefalea y fiebre hasta en 5% de los casos. Por lo general, estas manifestaciones preceden al desarrollo de las vesículas entre uno y cinco días y ocasionalmente una semana o más antes de que las lesiones cutáneas se hagan aparentes.

El dolor que acompaña a la erupción se presenta en 60-90% de los individuos inmunocompetentes; la severidad varía en cada paciente y puede ser localizado o difuso si se incluyen varios trayectos nerviosos. En términos generales, podemos decir que la intensidad del dolor está en relación directamente proporcional a la edad y que en los niños es muy leve o ausente.

El periodo de estado se caracteriza por pápulas que evolucionan a vesículas en 12 a 24 horas y se disponen en racimos sobre una base eritematosa, siguiendo la distribución de un dermatoma. La aparición de nuevas vesículas suele tener lugar durante tres a cinco días, aunque en pacientes de edad avanzada y en inmunodeprimidos la formación de vesículas se puede prolongar durante siete o más días. Estas vesículas evolucionan hasta formar pústulas al tercer día –por el acúmulo de células inflamatorias en el líquido vesicular– y posteriormente costras en siete a diez días; todo el cuadro tiene una duración que varía de tres a cuatro semanas en promedio.

Una vez resueltas las lesiones cutáneas, quedan únicamente hipocromía o hipercromia regional y, en ocasiones, cicatrices deformantes o atrofia cutánea. Cuando las lesiones reciben un manejo inadecuado, pueden infectarse secundariamente con bacterias piógenas. Al cuadro anterior se agregan impétigo o celulitis.

La topografía suele ser unilateral y sigue un trayecto nervioso. Comúnmente las raíces más afectadas son la torácica (53%), cervicofacial con afección de C2, C3 y C4 (20%), la rama del trigémino incluyendo la oftálmica (15%) y la región lumbosacra (11%). En las personas inmunocomprometidas se pueden observar formas diseminadas de herpes zoster que afectan varios dermatomas distantes, en tanto que esta variedad se presenta en menos de 2% en los pacientes inmunocompetentes.

Se ha descrito que de 17 a 35% de los pacientes desarrollan vesículas en lugares distantes al dermatoma afectado, debido probablemente a la diseminación hematógena del virus; en algunos individuos las lesiones son tan numerosas que les confiere un aspecto varioliforme.

Si la persona presenta compromiso inmunitario, la enfermedad se comporta en forma atípica, con lesiones cutáneas exuberantes, de rápida progresión, necróticas y con periodos prolongados de formación de nuevas lesiones, aun cuando pueden estar ausentes las manifestaciones generales. Esto último en aquellos pacientes en quienes se inicia el proceso de inmunosupresión. Cuando la supresión inmunológica está establecida de manera evidente, como sucede en el enfermo de SIDA, las recidivas son frecuentes, en periodos cortos de tiempo y pueden verse afectadas diversas vísceras, como pulmones, hígado, sistema nervioso central y médula ósea.

Complicaciones y secuelas

Las complicaciones se observan con mayor frecuencia en pacientes de edad avanzada y en inmunocomprometidos; la más importante por su gran frecuencia es la neuralgia posherpética, que afecta de 50 a 80% de los individuos mayores de 60 años y se ve rara vez en personas menores de 40.

La neuralgia posherpética se define como el dolor que persiste durante más de dos meses después de la desaparición de todas las lesiones cutáneas; se ha descrito como una sensación de dolor quemante e hiperestesia que puede ser tan severa que cualquier contacto con la piel es poco tolerado. Tiende a remitir entre el primero y el sexto mes, aunque la duración varía significativamente en el grupo de los adultos mayores. Se sabe que entre 36 y 47% de estos pacientes aún presenta dolor 12 meses después del periodo agudo. Otras sensaciones anormales que pueden persistir son: prurito, parestesias, disestesias o anestesia, las cuales pueden durar meses e incluso años. Los síntomas derivan de un proceso neurodestructivo causado por la invasión viral y una respuesta inflamatoria local con ganglionitis y radiculoneuritis activa.

Otras complicaciones neurológicas menos frecuentes, pero no menos importantes son las parálisis motoras, mielitis, encefalitis y meningitis; puede presentarse debilidad muscular y paresias, que son secundarias a la extensión directa del proceso inflamatorio. Los síntomas inician dentro de las primeras dos o tres semanas después del inicio del cuadro agudo y persisten durante varias semanas.

Los síndromes neurológicos en asociación con la parálisis de los nervios craneales y periféricos incluyen a la parálisis de Bell, cuando hay compromiso del nervio facial; el síndrome de Ramsay- Hunt, que se caracteriza por herpes zoster en el área sensitiva del nervio facial (zona de la concha auricular, trago, conducto auditivo externo e incluso al tímpano); parálisis facial y compromiso del octavo par craneal en sus dos ramas, por lo que el paciente cursa con vértigo y trastornos de la audición, dejándolo a su evolución natural. Es una enfermedad que deja secuelas importantes, fundamentalmente a nivel del nervio facial y de la audición.