Estudio del paciente con trastornos del equilibrio

La migraña es un desorden común, cuyo rasgo prominente es la cefalea, teniendo otras manifestaciones proteiformes que incluyen síntomas vestibulares leves a severos.

Algunos estudios han establecido que el vértigo ocurre más frecuentemente en pacientes con migraña; en 1981 Kuritzky notó que el vértigo estuvo presente en el 42% de los pacientes con crisis de migraña con aura . Baloh  revisó el registro de  247 pacientes con  diagnóstico confirmado de vértigo posicional paroxístico benigno(VPPB)y a todos se los interrogó si padecían migraña  de acuerdo a los criterios standard de la  Sociedad Internacional de dolor. El autor observó que la migraña fue 3 veces más común en pacientes con  VPPB  y concluyó que presumiblemente los  pacientes con migraña sufren un daño  recurrente en el oído interno debido al vaso espasmo o a algún otro mecanismo predisponiendo a los ataques de vértigo recurrente (10).

Así también diferentes autores notaron que la Cinetosis es más frecuente en pacientes y chicos con migraña.

El mareo ocurre frecuentemente en pacientes con migraña, especialmente en el momento de el dolor, se agrava por el movimiento y se acompaña de nauseas y vómitos.
Se observó también que el vértigo precede al dolor en el 15% de los pacientes; ocurre con el dolor en el 47% y fuera de las crisis en el 36%

El vértigo episódico es de presentación y duración variable , puede ocurrir espontáneamente  o ser inducido por el movimiento, puede durar de minutos a 2hrs en el 31% de los pacientes y hasta 24 hrs. en  un 49% .En estos casos el diagnóstico diferencial debe ser realizado con el VPPB; la enfermedad  de  Meniere y la neuronitis vestibular.

Los pacientes con migraña y síntomas vestibulares se pueden dividir en cuatro grupos:

Grupo 1: los síntomas vestibulares son causados por la migraña

Grupo 2: los síntomas vestibulares son probablemente causados por la migraña; los episodios de vértigo no se acompañan de otros síntomas neurológicos pero los pacientes tienen una historia personal o familiar muy fuerte de migraña. En algunas mujeres los episodios coinciden con los ciclos menstruales. En ocasiones hay  antecedentes de migraña previa a la menopausia y posterior a la misma experimentan vértigos episódicos acompañados de una suave cefalea.

Grupo 3: los síntomas vestibulares son posiblemente causados por la migraña, son pacientes que se quejan de síntomas vagos e inestabilidad y el diagnóstico diferencial debe hacerse con enfermedades metabólicas; fístulas perilinfáticas o schwannomas.

Grupo 4: los síntomas vestibulares y la migraña coexisten como eventos independientes.
Cultrer y Baloh propusieron dos mecanismos para la producción de mareo en pacientes con migraña. Si el vértigo episódico dura de minutos a 2 hrs. podría ser  debido al vaso espasmo transitorio. Si la duración del vértigo es mayor o aparece enfermedad del movimiento que dura días con o sin cefalea resultaría de la liberación de péptidos neuroactivos dentro de estructuras vestibulares centrales y periféricas causando un aumento en la descarga basal de las neuronas aferentes primarias y un aumento a la sensibilidad del movimiento..

En ocasiones ocurren complicaciones como infarto en el laberinto que resulta de un prolongado vaso espasmo durante un ataque de migraña, esto puede explicar la canal paresia  que ocurre en el 21% de los pacientes con migraña-vértigo.
Manifestaciones fluctuantes auditivas fueron descriptas en pacientes con migraña basilar(hipoacusia neurosensorial en tonos bajos); los pacientes notaron la perdida auditiva inmediatamente después de la migraña; el tinnitus es común al igual que la fonofobia (presente en el 81% de las migrañas).

El tratamiento de la migraña se basa en un régimen higiénico dietético con  reducción del stress; dormir regularmente; evitar vinos tintos, chocolates, quesos y medicamentos sintomáticos y profilácticos para el dolor (b bloqueantes y amitriptilina) .

Para los síntomas vestibulares se puede usar el propanolol o acetazolamida.
Lo mas importante es :1.-determinar si la migraña es la causa del vértigo;2-si hay condiciones coexistentes3-si los b-bloqueantes no resultan se puede usar amitriptilina ; si esta contraindicado o no hace efecto se pueden prescribir bloqueantes cálcicos( nimodipina; verapamil)o en caso de no obtener respuesta intentar con acetazolamida o sumatriptan.

EL VERTIGO SOSTENIDO: ocurre por una pérdida aguda de la función vestibular central o periférica.

La pérdida aguda del impulso neural tónico desde un laberinto o desde el nervio vestibular causa la NEURONITIS VESTIBULAR (1-2-4): que es de origen idiopático ,se desarrolla en adultos entre los 30 y 60 años suele ser epidémica, unilateral ,precedida en ocasiones por  infecciones respiratorias del tracto superior, sugiriendo una causa viral ,aunque en la mayoría de los casos la etiología no se puede demostrar ,esta teoría se basa en las  evidencias histopatológicas de atrofia de las ramas  del nervio vestibular .Se caracteriza por ataque sostenido de vértigo asociado a inestabilidad postural con sensación de caída en los primeros días hacia el sitio de lesión ,nauseas ,vómitos y nistagmus horizonto-torsional que bate hacia el lado contrario del laberinto afectado y es más marcado cuando se mira en dirección de la fase rápida del mismo, sin disfunción neurológica o de  la vía auditiva. El test calórico realizado con el método de Hallpike muestra una paresia del canal  comprometido.
La recuperación vestibular se produce muy lentamente en la gran mayoría de los pacientes entre la 1ª y la 6 semana, pero algunos persisten con sus síntomas y otros desarrollan un VPPB.

El Diagnóstico Diferencial debe hacerse con los cuadros de vértigo que se asocian a sordera y se observan en diferentes entidades infecto-contagiosas como las paperas, la monomucleosis infecciosa y el sarampión. Pero el mayor problema diagnóstico se presenta frente a la Seudoneuronitis Vestibular: causada por placas de esclerosis múltiples (4-5-7).o por infartos parciales a nivel de la AICA o de la  PICA. El vértigo aislado un rasgo prominente que  mimetiza una enfermedad de fin de órgano en las isquemias a nivel de la PICA (6).  , por lo cual es importante realizar un examen  minucioso de la función óculo-motora buscando anormalidades centrales ya que desde el interrogatorio  es prácticamente imposible establecer el diagnóstico diferencial.

Los infartos cerebelosos en dicho territorio están sub. diagnosticados en ¼ de los pacientes  y se debe prestar cuidadosa atención a la lateropulsion axial y a los variaciones de dirección del nistagmus, con los cambios de posición y postura de la  cabeza y el cuerpo ya que  todo puede sugerir dicha patología. Los infartos de cerebelo son más frecuentes que las hemorragias 85% versus 15% pero al tener los mismos rasgos clínicos es necesaria la TCC o RMC para el diagnóstico diferencial.

Vértigo de origen vascular: 

L