Estudio del paciente con trastornos del equilibrio

El Equilibrio o Balance es una de las primeras y básicas funciones que el hombre desarrolla, es realmente el sexto sentido, y en condiciones normales el mantenimiento del mismo y de la postura erecta no requieren esfuerzo consciente ; pero  la pérdida de dicha función tiene  un efecto negativo en la vida cotidiana e independiente del individuo puesto que el mismo permite realizar tareas simples, múltiples o complejas como patinar en el hielo o reparar un mecanismo mecánico en las alturas.

El sentido del equilibrio depende de la interrelación de los sistemas: vestibular, propioceptivo y visual y un daño en cualquiera de estas vías provoca mareo.
El Mareo constituye una de las consultas más frecuente en la práctica médica genera severos trastornos  económicos y de salud a quienes lo padecen , ya que suele incapacitar al sujeto y  en más del 80% de los casos es diagnosticado incorrectamente(sobre todo en personas de la tercera edad).

Dicha incapacidad reviste una gran importancia económico-social  pues induce al  ausentismo laboral , reduce la eficiencia del individuo en su trabajo y lleva a la caída de la productividad empresarial , generando  así  mismo una fuente importante de egresos para los sistemas de salud estatales o privados, para los empleadores y para los mismos pacientes  porque al  estar mal diagnosticados son estudiados con métodos complementarios innecesarios y en la mayoría de los casos onerosos  Otro dato de interés es que un porcentaje  de pacientes son internados por lapsos entre 2 a 7 días donde  a los importes  generados  deberán sumarse los medicamentos prescriptos.

En nuestro país si bien no contamos con estadísticas que revelen con exactitud la cantidad de personas que  consulten por este síntoma  no es de extrañar que gran parte de la población haya sufrido" mareos" en alguna época de su vida, a modo de ejemplo el mareo en el anciano es universal , y el 30% de la población mayor de 65 años lo experimentó en algún momento  (2) describiéndolo en general con términos vagos e imprecisos, como: pérdida del equilibrio ,inestabilidad, caídas ,manchas negras delante de los ojos, vahídos, sensación de giro o confusión en la cabeza.

El 100% de los pacientes que refieren "MAREO" resumen con esta palabra su sintomatología pero el espectro de posibilidades diagnósticas es amplio y variado (4).
Por lo tanto el " Mareo "no es una enfermedad y representa  sólo un  síntoma de esta .Es un término inespecífico ,inmensurable ,subjetivo, individual intransferible que describe la sensación de alteración en la orientación espacial. Es primordial que el paciente relate con sus propias palabras sus síntomas y que indique como dicha queja  interfiere en la actividad diaria.

El "Mareo" puede ser de intensidad moderado o severo , causado por muchos mecanismos fisiopatológicos y por una gran variedad de desórdenes orgánicos , funcionales , psicógenos , o puede ser   expresión de una entidad nosológica grave , o encontrarse en algún punto intermedio de estos extremos  (4) .

El paciente mareado:

El mareo pude responder a causas clínicas , que comprende  desde cuadros presincopales hasta  sensaciones mal definidas de origen psiquiátrico: (4); o bien ser la manifestación de una patología neurológica que se pone de manifiesto por vértigo o inestabilidad secundaria a alteraciones en las vías extrapiramidal; sensitiva ; motriz o vestibular (2).

1- Cuando en forma espontánea o por interrogatorio el paciente refiere VERTIGO estamos en condiciones de asegurar que la afección es de origen neurológica y asienta en el sistema vestibular central o periférico. (4-5-7).( ejemplo vértigo posicional benigno, neuronitis vestibular, enfermedad de Meniere , seudoneuronitis vestibular, etc).

2- Si el paciente consulta por un cuadro  de PRESÍNCOPE se quejará de  sensación de cabeza vacía inestabilidad o caída, previa al desmayo, y se asocia a una disminución del fluido cerebro vascular.

La etiología puede ser : la Hiperventilación: secundaria a cuadros de ansiedad crónica es frecuente  en pacientes jóvenes, y se correlaciona  a una  disminución del contenido de dióxido de carbono en la sangre.

Otras veces el Presíncope se debe a cuadros de hipotensión ortostática por el uso de drogas antihipertensivas y antidepresivos o en  ocasiones es debida a insuficiencia autonómica ,hipoglucemia o hipocalcemia.

En el SINCOPE: siempre hay  algún grado de deterioro de conciencia ,en general es  de origen cardiovascular( ejemplo desencadenado por arritmias que en algunos pacientes es indicación de  marcapasos) o vasovagal al  activarse por diferentes circunstancias, (emociones , dolor agudo, viceral o por vértigo severo) los centros vaso depresores bulbares con caída ritmo cardíaco y presión sanguínea que llevan a una disminución de la irrigación cerebral. El 90% de los pacientes presentan tilt test positivo y responden a los 
B-bloqueantes.

3-Un alto porcentaje de pacientes sobre todo  ancianos consultan por  sensación de INESTABILIDAD o DESEQUILIBRIO: generalmente de causa poco clara, puede responder a defectos multi-sensoriales, intoxicación por drogas alcohol, barbitúricos, fenitoínas,  benzodiazepinas, carbamazepinas, patología vestibular  uni o bilateral, etc.

4-Finalmente hay un cuarto grupo de pacientes aquejados por SENSACIONES SUBJETIVAS DIFICILES DE DEFINIR: que  en general son de origen psicológico , se presentan en crisis o constantes y se asocian a síntomas de ansiedad. Los síntomas siempre comienzan luego de un período de stress y pueden continuar por meses u años. En este grupo hay que hacer el diagnóstico diferencial  entre las Crisis de ansiedad; los ataques de pánico y la agorafobia

El paciente con vertigo:

La disfunción del sistema vestibular causa uno de los síntomas mas discapacitante con postración ,sensación de muerte inminente , de terror, de aprehensión y que se pone de manifiesto por la presencia de VERTIGO.

El VERTIGO es una ilusión de movimiento, tanto de giro como de traslación en el plano horizontal o vertical; el paciente puede sentir que él o el mundo le giran.

El vértigo ROTACIONAL indica lesión de los canales semicirculares o de sus conexiones centrales ;si es LINEAL sugiere  enfermedades del sistema otolítico y se expresa por la sensación de traslación (lateropulsión o traslación) o que el cuerpo esta inclinado.

El vértigo en general se asocia a síntomas vegetativos, náuseas ,debilidad y diaforesis. Su duración es variable, horas ,días ,segundos o  minutos , Los movimientos cefálicos generalmente exacerban los síntomas y el paciente está más confortable si se acuesta sobre el lado afectado. Muchos pacientes presentan una sensación vaga de disbalance o de que el mundo no está estabilizado luego de padecer vértigo de días de evolución y en ocasiones el remover la fijación les produce caídas, agregando a su problema vestibular un traumatismo de cráneo. La marcha se desvía hacia el lado de lesión y algunos individuos se quejan de ver el mundo inclinado pudiendo ser estos síntomas continuos o esporádicos.
En todo paciente vertiginoso debemos  interrogar  si asocia síntomas cocleares. Los mismos pude ser progresivos o fluctuantes, uni o bilaterales, manifestados por tinnitus , acúfenos ,pérdidas auditivas ,sensación de oído tapado (4).

Los vértigos se pueden  presentar como un episodio UNICO o como CRISIS RECURRENTES desencadenado o no por la POSICIÓN secundarios a procesos vestibulares periféricos o centrales (como por ejemplo la falla vestibular aguda , la enfermedad de Meniere, el vértigo posicional paroxístico benigno, la  afección del nódulo  o  vermis cerebeloso (4)

Los síndromes vestibulares constituyen diagnósticos topográficos exactos por lo que se debe realizar una historia clínica y un examen  neuro-otológico exhaustivo para determinar si el síndrome responde a un cuadro vestibular  central o periférico (4-5-6-7-11-12-14).
Las etiologías más comunes observadas son el vértigo posicional paroxístico benigno, la enfermedad de Meniere, el complejo migraña-vértigo , los vértigos psicógenos, y síndromes vestibulares centrales vasculares, desmielinizantes ,tumorales etc.(1-4-8).

El Vértigo Posicional Recurrente puede ser de etiología periférica (Vértigo Posicional Paroxístico Benigno) o central secundario a infartos y tumores de cerebelo , placas desmielinizantes ,etc.

El VERTIGO POSICIONAL PAROXISTICO BENIGNO(V.P.P.B.) es la causa de vértigo más frecuente que se registra en la consulta .Pude ser idiopático en un 50% de los casos entre la sexta y la séptima década con una prevalencia de 2/1 en el sexo femenino, o sintomático  secundario a un traumatismo de cráneo o una falla vestibular aguda de origen viral en el otro 50% , siendo aquí la relación hombre /mujer 1/1. (2-4-7-12).
Se caracteriza por ataques de vértigo de muy breve duración precipitados por movimientos cefálicos hacia el oído afectado , El diagnostico es confirmado por maniobras posicionales ( maniobra de Hallpike ) que provocan la descarga de nistagmus luego de un período de latencia de unos 10-20 segundos ,de tipo   torsional horario o antihorario, de una duración de hasta un minuto, cuando el oído izquierdo o el derecho respectivamente son estimulados. El nistagmus revierte cuando el paciente es sentado ,fatigándose al repetir la maniobra de Hallpike varias veces hasta que desaparece (2).

El 70% de los pacientes se recupera en dos meses cuando no se lo trata y un 20 - 30% presentan una recurrencia en forma periódica durante años.

La fisiopatología es explicada a través de el depósito de otoconias en la cúpula del canal semicircular posterior causando una sobre excitación post-rotatoria de la misma o porque dichas partículas quedan flotando en el brazo largo de dicho canal y comienzan a moverse con los cambios de posición cefálica lo que acarrea  la deflexión de las células del receptor causando nistagmus y vértigo. A estos mecanismos  se lo llama cúpulo o canalolitiasis (3)
Basados en estos principios fisiopatológicos se han desarrollado maniobras terapéuticas efectivas para dejar libre al canal de dichas partículas (2-4)

El Diagnóstico Diferencial principal debe hac