Status Epiléptico: tratamiento (Parte II)

Manejo Farmacológico

La terapia anticomicial ha sido dividida en agentes de primera, segunda, y tercera línea.
Tradicionalmente, en los agentes de primera línea se incluye benzodiazepina,  de segunda línea  fenitoína y fenobarbital. Los fármacos usados durante la presentación inicial incluyen a ambos: benzodiazepina y fenitoína; y si aquellos fallan entonces el status epiléptico debe ser considerado como refractario y las siguientes terapias indicadas.

Agentes de primer línea: el tratamiento farmacológico del SE ha cambiado en los últimos 20 años pruebas recientes apoyan el uso de benzodiazepinas y menos del fenobarbital. Además, la fosfenitoína y el valproato intravenoso están disponibles en los EE.UU y en breve tiempo se  incorporarán en los protocolos.

Benzodiazepinas: Las benzodiazepinas intravenosas permanecen como el tratamiento de primera linea para el SE. Ambos diazepam (0,2 mg/kg dados en bolos de 5 mg/min) y lorazepam (0,1 mg/kg dados en bolos de 2 mg/min) son igualmente eficaces para controlar las convulsiones. Los estudios que comparan el tiempo de terminación del SE en niños entre diazepam y lorazepam no mostraron ninguna diferencia.2 Aunque diazepam tiene una vida media  más larga que lorazepam, el lorazepam tiene un volumen de distribución más pequeño, así que los niveles en el LCR permanecen constantes durante un período más largo.

 Un estudio realizado en San Francisco, observó el tratamiento de convulsiones por equipos prehospitalarios comparado el uso de lorazepam, bollo intravenoso de 2 mg (repetido de ser necesario), de diazepam, bolo intravenoso de 5 mg (repetido de ser necesario), contra placebo. La actividad de convulsiones fue terminada en el 60% de los pacientes tratados con lorazepam, el 43% de pacientes tratados con diazepam, y el 21% de pacientes que recibieron el placebo.21 La diferencia entre lorazepam y diazepam en este estudio no fue estadísticamente significativa. Las complicaciones como hipotensión, depresión respiratoria, y arritmias fueron significativamente menos comunes con ambas benzodiazepinas comparadas a placebo. El estudio subraya la eficacia y la seguridad de las benzodiazepinas en tratamientos de convulsiones durante el periodo prehospitalario.

Cuando el acceso intravenoso no se puede lograr en un paciente con status epiléptico, se deben considerar rutas alternativas para medicarlo. Tanto el diazepam como lorazepam pueden ser dados por vía rectal22 aunque se prefiere la inyección intramuscular de midazolam. El Midazolam es soluble en agua y rápidamente absorbido luego de una inyección intramuscular.23,24 La fenitoína no puede ser administrado por vía intramuscular, la fosfenitoína IM alcanza niveles terapéuticos dentro de una hora; y en 40% de los pacientes niveles terapéuticos fueron notados en 30 minutos.25

La Fenitoína y la Fosfenitoína: La Fenitoína es muy eficaz en la terminación de convulsiones, pero su limitación es la velocidad de la tasa perfusión. La dosis es de 20 mg/kg en una solución salina (no puede contener glucosa), y una segunda dosis de 10 mg/kg puede ser dada si es necesario.26 La tasa de infusión esta limitada a 50 mg/min (25 mg/kg en pacientes cardiovasculares) pues provoca hipotensión (principalmente debido al diluyente de glicol propileno). El efecto de la fenitoína  es mediado por su acción a nivel de los canales de sodio activados por voltaje. Este efecto en el miocardio también puede producir prolongación del QT y arritmias. Aunque esta complicación es poco frecuente, se recomienda el monitoreo cardíaco durante la perfusión.27 La solubilidad de la fenitoína  depende de su pH (12), esta es una solución alcalina  tóxica para las paredes vasculares y debería ser administrado en una vena central. La extravasación capilar produce necrosis extensa en el sistema venoso periférico, conocido como ' síndrome del guante negro-purpúreo'.28,29,30

La fosfenitoína es una prodroga de la fenitoína, presenta un grupo fosfato agregado permitiendo que el fármaco sea soluble en agua y a su vez permite un pH mas neutro que la fenitoína (pH 8.6-9).31 No contiene propil glicol, por lo cual la velocidad de infusión de fosfenitoína puede ser mayor que la fenitoína,  excepcionalmente produce hipotensión. El pH más neutro disminuye la irritación vascular y disminuye la toxicidad de tejido permitiendo la administración intramuscular. La vida media de eliminación es de 8-15 minutos.32 Para  simplificar, la fosfenitoína esta medida en equivalentes de fenitoína (EF) y puede ser dado hasta 150mg de EF por minuto. Hasta el momento no ha sido publicado ningún estudio controlado del uso de fosfenitoína en el status epiléptico.  

El Estudio hecho por el Cooperativo de la Administración de Veteranos Americanos comparó cuatro brazos de tratamiento para el status epiléptico convulsivo: Diazepam (0,15 mg/kg) seguidos por fenitoína (18 mg/kg), lorazepam solo (0,1 mg/kg); fenitoína solo (18 mg/kg); y fenobarbital solo (15 mg/kg). Los sujetos fueron hospitalizados y aleatorizados para recibir una de los cuatro brazos de tratamiento. En el análisis los pacientes fueron divididos en aquellos con status epiléptico convulsivo generalizado obvio y status ep