La nutrición en pacientes con pancreatitis aguda grave

La pancreatitis aguda (PA) ocurre en aproximadamente el 3 % de todas las internaciones por dolor abdominal. Usualmente su curso es benigno con recuperación espontánea si el tratamiento es adecuado, pero un 20 % desarrolla formas graves con una mortalidad de hasta un 80 %. La mortalidad tiene una distribución característicamente bifásica, con un pico temprano en los primeros días y un segundo, tardío, a las 2 o 3 semanas.
Los dos factores etiológicos principales son el alcohol y la litiasis biliar y, en ambos casos, se produce la destrucción del páncreas por activación anormal de las enzimas proteolíticas que determina una cascada inflamatoria local y sistémica. En el segundo caso se produce el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) que puede llegar a ser incontrolable.

La nutrición del paciente con PA es un aspecto delicado del tratamiento y la vía de administración, tipo de alimentación, así como el momento de iniciar el aporte nutricional dependen del grado y evolución de la PA.

Enfoque del aporte nutricional

Los pacientes con PA leve no necesitan apoyo nutricional, ya que estarán ingiriendo alimentos en 4 a 7 días. En la etapa precoz de las formas graves de PA lo prioritario es el apoyo hemodinámico, respiratorio y la administración de antibióticos.

Mientras la situación se mantiene inestable no conviene realizar aporte nutricional, ni siquiera por vía parenteral, porque puede ser contraproducente.

La administración de nutrientes por vía oral, gástrica, duodenal y aun colónica puede estimular la secreción pancreática, mientras que la administración en el yeyuno proximal no tiene efectos significativos y, además, en la clínica y experimentalmente previno la translocación bacteriana y disminuyó las complicaciones sépticas.

Cuando hay vómitos, íleo, síndrome compartimental abdominal agudo, o diarrea se afecta el aporte por vía yeyunal, de manera que la implementación temprana por esta vía requiere de un estrecho control.

Aporte energético

Es difícil establecer la óptima necesidad energética y su composición debido a la intolerancia a glucosa y proteínas así como al riesgo de sobrecarga de volumen. La determinación del gasto energético de reposo (GER) con fórmulas estándar no es extrapolable al paciente crítico. En la práctica un aporte calórico inicial de 20 a 35 Kcal/Kg/día es adecuado para el 90% de los casos y corresponde a 1,3 a 1,5 veces el GER. Siempre es preferible evitar el exceso de calorías.