Sindrome Metabólico: apuntes sobre una polémica

Cuando coexisten más de una definición de un cuadro clínico puede suponerse que no hay un grado de acuerdo suficiente entre los expertos para demarcar con precisión los límites de aquella entidad que se intenta definir. En el caso del Síndrome Metabólico se plantea una controversia aún mayor.

Los argumentos de una polémica:

¿Qué se cuestiona?

Recientemente algunas sociedades científicas de muy alto reconocimiento internacional han protagonizado una discusión sobre la base de impugnar o defender la propia existencia del cuadro. La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación Europea para el estudio de la Diabetes (EASD) han publicado un artículo con un título inquietante:  Síndrome metabólico: momento para un abordaje crítico.

Los autores extraen las siguientes conclusiones que siembran un grado de incertidumbre acerca del diagnóstico:

* Los criterios de diagnóstico son ambiguos e incompletos.

* No están bien definidos los umbrales o puntos de corte.

* Es cuestionable la inclusión de la DBT dentro del SM.

* La resistencia a la Insulina como criterio unificador es una hipótesis a definir.

* No hay fundamentos precisos para la inclusión o exclusión de algunos criterios.

* El riesgo depende del número e intensidad de los factores presentes.

* El riesgo CV del SM no es mayor que alguna de sus partes.

* El tratamiento del SM no es diferente del de sus componentes individuales.

* El valor médico de diagnosticar SM no está establecido.

¿Qué se responde?

Pocos días más tarde se publicó en Circulation un artículo firmado por un grupo de no menos destacados investigadores. Allí se extraen conclusiones que, contrariamente al trabajo mencionado, refuerzan el concepto sobre la existencia del Sindrome Metabólico.

* El SM consiste en la asociación de FR de origen metabólico.

* Los más importantes son la obesidad abdominal y la resistencia a la Insulina.

* Estudios prospectivos demuestran que el SM duplica el riesgo de ECV y
 quintuplica el riesgo de DBT.

* Para la IDF la obesidad abdominal es un requisito fundamental pero
el ATP III considera suficientes 3 FR aún en ausencia de obesidad abdominal.

* Existe consenso sobre que el adipocito visceral se asocia más a
 IR que otros compartimientos grasos.

* La crítica de la ADA está excesivamente centrada en la discusión semántica.

La Federación Internacional de Diabetes (IDF) también respondió a estas observaciones con una serie de afirmaciones muy rotundas en diversas publicaciones como The Lancet. A su criterio el SM es una herramienta clínica de gran valor para el médico en dirección a la identificación de pacientes en riesgo de padecer Diabetes o enfermedad cardiovascular. Aunque sus mecanismos causales no están del todo dilucidados, la obesidad central y la insulinorresistencia son condiciones comunes.

Punto por punto:

¿Es el Síndrome Metabólico más que la suma de sus partes?

Resulta especialmente atractivo analizar este interrogante. Los epidemiólogos describen dos formas posibles de interacción entre factores de riesgo. Un modelo “aditivo” en el que la resultante final no es mayor que la simple suma de sus componentes. Un modelo “multiplicativo o sinergístico” en el que el producto final supera a la suma de sus partes. Muchos investigadores, entre los que se cuentan los del Framingham Heart Study, y un considerable cuerpo de evidencias apoyan el modelo multiplicativo como el más apropiado para estudiar el Síndrome Metabólico.

El SM incluye factores de riesgo no comúnmente identificados en la práctica clínica como el estado inflamatorio y ptrotrombótico. En este caso, incluso si se empleara un modelo aditivo, el SM aportaría un contexto en el que la suma de los FR tradicionales se harían más agresivos.

¿Es el Síndrome Metabólico un predictor absoluto de riesgo?

No, el SM no es un predictor absoluto de riesgo. Para establecer el riesgo global de un paciente determinado hay que incluir todos los factores relacionados con la evolución alejada. El SM es un predictor incompleto del riesgo por lo que quienes lo padecen deben ser evaluados complementariamente con otros instrumentos.

La opinión de los expertos internacionales:
Entrevista exclusiva de IntraMed con el profesor Sir. Georges Alberti. 


IntraMed tuvo la oportunidad de formular un breve cuestionario al Dr. Sir Georges Alberti Co-chairman del reporte de la Federación Internacional de Diabetes: “Síndrome Metabólico, una nueva definición para el mundo” y con el Dr. Paul Zimmet, profesor del Instituto Internacional de Diabetes y uno de los autores del consenso sobre Síndrome Metabólico.

¿Cuáles son las principales causas culturales para la difusión tan extendida del Sindrome Metabólico en nuestros días ?

Los cambios en el estilo de vida, especialmente la sobrealimentación y la inactividad física, ambos vinculados a la obesidad.

¿Cuál es la situación epidemiológica en los países subdesarrollados?

Es un situación de rápido empeoramiento con la adopción del estilo de vida occidental.
 
¿Cuáles son las razones de las dificultades para encontrar un definición común entre diversas asociaciones científicas internacionales?

Hay coincidencia respecto de los componentes básicos: obesidad central, alteración del metabolismo de la glucosa, hipertensión arterial, incremento de los triglicéridos y descenso del HDLc, pero persiste la discusión acerca de cual es más importante y cuales son los puntos de corte más apropiados en cada caso. Yo espero que este saludable debate estimule la realización de más investigación científica al respecto.

¿Cuál es la opinión de la IDF acerca de la afirmación de la ADA que caracteriza al Sindrome Metabólico como una “invención” de la industria farmacéutica?

¡Un disprate!, este sindrome ha sido descrito de una forma u otra mucho antes de que la industria farmacéutica se interese en él.

¿Cuáles son los signos de alarma y la estrategia recomendada para realizar un correcto