Glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide

Esta glomerulopatía fue descrita por vez primera en 1977, cuando Rosenmann y Eliakim observaron material fibrilar en el glomérulo similar al amiloide, pero sin las características congofílicas de esta última. Más tarde, Duffy y cols.  describieron en 1983 a 8 pacientes con hipertensión, hematuria y proteinuria en cuyas biopsias se hallaron depósitos de fibrillas dispuestas al azar en torno a 20 nm en el nivel mesangial y transmembranoso, utilizando el término de fibrilar para designar la ultraestructura de dichos depósitos. 

Sin embargo, el término de glomerulonefritis fibrilar (GF) fue acuñado en 1987 por Alpers y cols., al describir en 7 casos la existencia de depósitos extracelulares constituidos por fibrillas orientadas al azar, con un diámetro superior al amiloide (10-20 nm), las cuales contenían inmunoglobulinas y complemento. 

De forma casi paralela, en 1980 Schwartz y Lewis describen otra glomerulopatía caracterizada por la existencia de estructuras microtubulares de mayor tamaño (aproximadamente 27 nm), con depósitos inmunes monoclonales IgG kappa y con una especial disposición en bandas paralelas, recibiendo esta entidad el nombre de glomerulopatía inmunotactoide (GIT). 

Hoy en día sigue existiendo confusión a la hora de utilizar una terminología que defina mejor a estas glomerulopatías. Pese a la divulgación durante años por varios autores del término "glomerulonefritis fibrilar inmunotactoide", aludiendo a que ambas glomerulopatías formarían una misma entidad clínico-patológica sin criterios clínicos y patogénicos suficientes como para justificar una subclasificación, son cada vez más numerosas las opiniones de autores que intentan separar a ambas entidades en virtud no sólo de las diferencias ultraestructurales, sino también de la tipificación del depósito inmune y las cada vez más importantes implicaciones clínicas y renales que se documentan en las series y casos publicados.

La glomerulonefritis fibrilar (GF) e inmunotactoide (GIT) forman parte de las denominadas enfermedades renales de depósito no amiloideas, entidades éstas poco frecuentes (1% y 0,2% respectivamente del total de biopsias renales de importantes series) (1-3) y de reciente descripción en la literatura. Típicamente ofrecen al microscopio óptico un aspecto similar al de la amiloidosis, con expansión del mesangio y engrosamiento de la pared capilar, pero a diferencia de la amiloidosis, casi nunca se ve efectadoafectado el intersticio, los vasos y los túbulos, además de encontrar negatividad para amiloide con Rojo Congo y Tioflavina T. Los depósitos son PAS positivos y metenamina de plata negativos.

En la GF, el patrón de inmunofluorescencia corresponde a la distribución de los depósitos observados ultraestructuralmente Más del 95% de las muestras de las series publicadas son positivas para IgG y C3, 60% para IgM y 30% para IgA (4). Ambas cadenas kappa y lambda son positivas en la mayoría de los pacientes. Sólo en un 10% de los datos ofrecidos en la literatura se describen depósitos monoclonales, por lo general IgG Kappa. Iskandar y col. en una amplia serie publicada en 1992 sobre GF (excluyendo los casos de GIT), observó en el estudio de subclases que la mayoría de los depósitos estaban conformados por IgG policlonal de forma dominante o exclusiva, planteando la hipótesis de la necesidad de una relativa homogeneidad de la Ig en los depósitos inmunes para favorecer la formación fibrilar. En la GIT, también los depósitos más frecuentes han sido de IgG y C3, sin embargosin embargo, los depósitos de IgG4 policlonal suelen ser menos frecuentes y por contra la monoclonalidad de los depósitos parece ser la nota dominante a diferencia de lo que ocurre en la GF. 

Por lo tanto, los hallazgos inmunohistoquímicos indican que los depósitos de microfibrillas estarían conformados por inmunoglobulinas y complemento, como demostraron Yang y col. en microscopiaía electrónica, sugiriendo éstos que las fibrillas representarían componentes proteicos polimerizados. Korbet y cols. propusieron igualmente la necesidad de uniformidad de la inmunoglobulina en los depósitos para constituir la base de las estructuras fibrilares.

Sin embargo, en casos muy excepcionales como los descritos por Churg (dos casos de GF) y Vigil y col. (1 caso de GIT asociado a mieloma múltiple) y de forma similar a la paciente descrita en este artículo, se describe la ausencia de inmunoglobulinas y complemento al aplicar técnicas inmunohistoquímicas, lo cual revelaría la gran heterogeneidad de esta entidad y la necesidad de incluir una variedad de precursores en el que figuren no solo las inmunoglobulinas sino otras sustancias aún no identificadas. Reciente es la propuesta realizada por Rostagmo y col. sobre la necesidad de la existencia de un precursor sérico como origen de los depósitos fibrilares, sugiriendo el importante rol que ejercerían los complejos conformados por inmunoglobulina-fibronectina en la patogénesis de la GF.

El estudio de microscopíamicroscopia electrónica se hace imprescindible para el diagnóstico ultraestructural. La variante fibrilar, se caracteriza por la existencia de pequeñas fibrillas dispuestas al azar con un tamaño que oscila en torno a 12-20 nm y que por definición son de mayor tamaño que las del amiloide (6-10 nm), de aspecto sólido en los aumentos de rutina aunque en grandes aumentos algunos autores han identificado la existencia de luces. En la variante inmunotactoide , las microfibrillas son masmás grandes (en torno a 30 nm), suelen tener luces visibles conformando microtúbulos y característicamente se agrupan formando bandas paralelas. Típicamente los depósitos fibrilares concuerdan con la distribución de los depósitos inmunes, localizándose con más frecuencia a nivel del mesangio y también en las paredes capilares distribuidas en los espacios subendotelial y subepitelial así como a través de la membrana basal. Los depósitos están usualmente confinados al glomérulo aunque en raras ocasiones se pueden observar en el intersticio rodeando a los capilares peritubulares. Pese a la consideración de estas enfermedades de depósito como primarias o exclusivas en el a nivel renal, se ha identificado un caso aislado de GF con afectación pulmonar, manifestándose en forma de hemorragia alveolar y demostrándose en la autopsia microfibrillas de morfología y tamaño similares a los hallados en el glomérulo. De igual manera se ha descrito varios casos de GIT con depósitos fibrilares extrarrenales en el a nivel hepático y médula ósea asociados a gammapatía monoclonal
 
La forma de presentación clínica de ambas glomerulopatías esson prácticamente idénticas; las dos se acompañan en la mayoría de los casos de proteinuria elevada, por lo general en rango nefrótico junto a hematuria e hipertensión y hasta en la mitad de los casos con insuficenciainsuficiencia renal. Los autores partidarios de la diferenciación de ambas entidades se apoyan no sólo en las diferencias ultraestructurales, sino en la trascendencia clínica que ello conllevaría. De un lado, Alpers propone considerar la GIT como una entidad distinta a la GF por su fuerte asociación con a procesos linfoproliferativos y disproteinemias, a diferencia de lo que ocurre con esta última.

En 1993, Fogo y col. en una serie constituida por 26 casos de GF y 6 casos de GIT observaron diferencias clínicas notables. En este trabajo se demostró objetivó que los pacientes con GF presentaban un peor pronóstico renal, describiéndose en sólo 1 caso mieloma múltiple. Por el contrario en 4 de los 6 pacientes con GIT se evidenció asociación con paraproteinemia, presentaron una edad media más avanzada, y se comprobó a largo plazo un mejor pronóstico renal. En otra gran serie reciente presentada por Bridoux y col., se incluyeron 14 casos de GIT, en 10 de los cuales se identificaron procesos neoplásicos hematológicos. Por otra parte, en ninguno de los 9 casos de GF que se describieron en este trabajo, se observó asociación con procesos linfoproliferativos o discrasias sanguíneas. Aunque estos autores no encontraron en ambas entidades diferencias significativas en cuanto a supervivencia renal, sí se pudo comprobar que la administ