Esta glomerulopatía fue descrita por vez primera en 1977, cuando Rosenmann y Eliakim observaron material fibrilar en el glomérulo similar al amiloide, pero sin las características congofílicas de esta última. Más tarde, Duffy y cols.  describieron en 1983 a 8 pacientes con hipertensión, hematuria y proteinuria en cuyas biopsias se hallaron depósitos de fibrillas dispuestas al azar en torno a 20 nm en el nivel mesangial y transmembranoso, utilizando el término de fibrilar para designar la ultraestructura de dichos depósitos. 

Sin embargo, el término de glomerulonefritis fibrilar (GF) fue acuñado en 1987 por Alpers y cols., al describir en 7 casos la existencia de depósitos extracelulares constituidos por fibrillas orientadas al azar, con un diámetro superior al amiloide (10-20 nm), las cuales contenían inmunoglobulinas y complemento. 

De forma casi paralela, en 1980 Schwartz y Lewis describen otra glomerulopatía caracterizada por la existencia de estructuras microtubulares de mayor tamaño (aproximadamente 27 nm), con depósitos inmunes monoclonales IgG kappa y con una especial disposición en bandas paralelas, recibiendo esta entidad el nombre de glomerulopatía inmunotactoide (GIT). 

Hoy en día sigue existiendo confusión a la hora de utilizar una terminología que defina mejor a estas glomerulopatías. Pese a la divulgación durante años por varios autores del término "glomerulonefritis fibrilar inmunotactoide", aludiendo a que ambas glomerulopatías formarían una misma entidad clínico-patológica sin criterios clínicos y patogénicos suficientes como para justificar una subclasificación, son cada vez más numerosas las opiniones de autores que intentan separar a ambas entidades en virtud no sólo de las diferencias ultraestructurales, sino también de la tipificación del depósito inmune y las cada vez más importantes implicaciones clínicas y renales que se documentan en las series y casos publicados.

La glomerulonefritis fibrilar (GF) e inmunotactoide (GIT) forman parte de las denominadas enfermedades renales de depósito no amiloideas, entidades éstas poco frecuentes (1% y 0,2% respectivamente del total de biopsias renales de importantes series) (1-3) y de reciente descripción en la literatura. Típicamente ofrecen al microscopio óptico un aspecto similar al de la amiloidosis, con expansión del mesangio y engrosamiento de la pared capilar, pero a diferencia de la amiloidosis, casi nunca se ve efectadoafectado el intersticio, los vasos y los túbulos, además de encontrar negatividad para amiloide con Rojo Congo y Tioflavina T. Los depósitos son PAS positivos y metenamina de plata negativos.

En la GF, el patrón de inmunofluorescencia corresponde a la distribución de los depósitos observados ultraestructuralmente Más del 95% de las muestras de las series publicadas son positivas para IgG y C3, 60% para IgM y 30% para IgA (4). Ambas cadenas kappa y lambda son positivas en la mayoría de los pacientes. Sólo en un 10% de los datos ofrecidos en la literatura se describen depósitos monoclonales, por lo general IgG Kappa. Iskandar y col. en una amplia serie publicada en 1992 sobre GF (excluyendo los casos de GIT), observó en el estudio de subclases que la mayoría de los depósitos estaban conformados por IgG policlonal de forma dominante o exclusiva, planteando la hipótesis de la necesidad de una relativa homogeneidad de la Ig en los depósitos inmunes para favorecer la formación fibrilar. En la GIT, también los depósitos más frecuentes han sido de IgG y C3, sin embargosin embargo, los depósitos de IgG4 policlonal suelen ser menos frecuentes y por contra la monoclonalidad de los depósitos parece ser la nota dominante a diferencia de lo que ocurre en la GF. 

Por lo tanto, los hallazgos inmunohistoquímicos indican que los depósitos de microfibrillas estarían conformados por inmunoglobulinas y complemento, como demostraron Yang y col. en microscopiaía electrónica, sugiriendo éstos que las fibrillas representarían componentes proteicos polimerizados. Korbet y cols. propusieron igualmente la necesidad de uniformidad de la inmunoglobulina en los depósitos para constituir la base de las estructuras fibrilares.

Sin embargo, en casos muy excepcionales como los descritos por Churg (dos casos de GF) y Vigil y col. (1 caso de GIT asociado a mieloma múltiple) y de forma similar a la paciente descrita en este artículo, se describe la ausencia de inmunoglobulinas y complemento al aplicar técnicas inmunohistoquímicas, lo cual revelaría la gran heterogeneidad de esta entidad y la necesidad de incluir una variedad de precursores en el que figuren no solo las inmunoglobulinas sino otras sustancias aún no identificadas. Reciente es la propuesta realizada por Rostagmo y col. sobre la necesidad de la existencia de un precursor sérico como origen de los depósitos fibrilares, sugiriendo el importante rol que ejercerían los complejos conformados por inmunoglobulina-fibronectina en la patogénesis de la GF.

El estudio de microscopíamicroscopia electrónica se hace imprescindible para el diagnóstico ultraestructural. La variante fibrilar, se caracteriza por la existencia de pequeñas fibrillas dispuestas al azar con un tamaño que oscila en torno a 12-20 nm y que por definición son de mayor tamaño que las del amiloide (6-10 nm), de aspecto sólido en los aumentos de rutina aunque en grandes aumentos algunos autores han identificado la existencia de luces. En la variante inmunotactoide , las microfibrillas son masmás grandes (en torno a 30 nm), suelen tener luces visibles conformando microtúbulos y característicamente se agrupan formando bandas paralelas. Típicamente los depósitos fibrilares concuerdan con la distribución de los depósitos inmunes, localizándose con más frecuencia a nivel del mesangio y también en las paredes capilares distribuidas en los espacios subendotelial y subepitelial así como a través de la membrana basal. Los depósitos están usualmente confinados al glomérulo aunque en raras ocasiones se pueden observar en el intersticio rodeando a los capilares peritubulares. Pese a la consideración de estas enfermedades de depósito como primarias o exclusivas en el a nivel renal, se ha identificado un caso aislado de GF con afectación pulmonar, manifestándose en forma de hemorragia alveolar y demostrándose en la autopsia microfibrillas de morfología y tamaño similares a los hallados en el glomérulo. De igual manera se ha descrito varios casos de GIT con depósitos fibrilares extrarrenales en el a nivel hepático y médula ósea asociados a gammapatía monoclonal
 
La forma de presentación clínica de ambas glomerulopatías esson prácticamente idénticas; las dos se acompañan en la mayoría de los casos de proteinuria elevada, por lo general en rango nefrótico junto a hematuria e hipertensión y hasta en la mitad de los casos con insuficenciainsuficiencia renal. Los autores partidarios de la diferenciación de ambas entidades se apoyan no sólo en las diferencias ultraestructurales, sino en la trascendencia clínica que ello conllevaría. De un lado, Alpers propone considerar la GIT como una entidad distinta a la GF por su fuerte asociación con a procesos linfoproliferativos y disproteinemias, a diferencia de lo que ocurre con esta última.

En 1993, Fogo y col. en una serie constituida por 26 casos de GF y 6 casos de GIT observaron diferencias clínicas notables. En este trabajo se demostró objetivó que los pacientes con GF presentaban un peor pronóstico renal, describiéndose en sólo 1 caso mieloma múltiple. Por el contrario en 4 de los 6 pacientes con GIT se evidenció asociación con paraproteinemia, presentaron una edad media más avanzada, y se comprobó a largo plazo un mejor pronóstico renal. En otra gran serie reciente presentada por Bridoux y col., se incluyeron 14 casos de GIT, en 10 de los cuales se identificaron procesos neoplásicos hematológicos. Por otra parte, en ninguno de los 9 casos de GF que se describieron en este trabajo, se observó asociación con procesos linfoproliferativos o discrasias sanguíneas. Aunque estos autores no encontraron en ambas entidades diferencias significativas en cuanto a supervivencia renal, sí se pudo comprobar que la administración de quimioterapia permitió la remisión del síndrome nefrótico en los 10 pacientes con GIT y neoplasia hematológica.

Los partidarios de considerar la glomerulopatía fibrilar e inmunotactoide como una misma entidad clínico patológica, se apoyan en que las diferencias ultrestructurales no se corresponden con diferencias clínicas validadas estadísticamente y a la falta de consenso real en diferentes estudios sobre la existencia de una mayor asociciónasociación de GIT con enfermedades hematológicas. Otroas autores prefieren utilizar el término de "GN fibrilar inmunotactoide" en virtud de los numerosos casos de solapamiento ultraestructural entre ambas variantes y a la inconstante asociación entre monoclonalidad y tamaño de la fibrilla. En opinión de Brady y col., el término de GN fibrilar inmunotactoide definiría mejor esta enfermedad por depósito glomerular hasta que nuevos estudios arrojen más evidencias sobre la necesidad de diferenciar estas dos variantes.

Aunque numerosas asociaciones con otras enfermedades se han descrito como procesos linfoproliferativos, mieloma, Síndromed de Sjögren, vasculitis leucocitoclástica, crioglobulinemia, la mayoría de casos se tratan de idiopáticos. En favor de la pluripatogenia de estas entidades merece destacar la comunicación de recientes casos de GF y GIT en pacientes con infección por el virus de la hepatitis C, informándose en uno de ellos la normalización de la función renal tras completar terapia con interferón. También recientemente se han comunicado 2 casos de coinfección VIH y VHC asociados a estas glomerulopatías. El tratamiento médico actual de la glomerulonefritis fibrilar e inmunotactoide en los casos en los que no se describe enfermedad sistémica subyacente o asociada, es insatisfactorio con corticoterapia e inmunosupresión. Se ha ensayado el transplante renal, observándose en la mayoría de los casos recurrencia de la enfermedad aunque el deterioro de la función renal evolucionó invariablemente más lentamente, por lo que se considera una opción atractiva en pacientes con enfermedad renal terminal.

En base a lo expuesto, debemos considerar a la glomerulopatía fibrilar e inmunotactoide como enfermedades renales de etiopatogenia aún poco aclaradas y definidas, en las que cabe descartar de forma razonable enfermedades sistémicas (neoplasias hematológicas, enfermedades inflamatorias o procesos infecciosos virales) en las cuales, la aplicación de un tratamiento específico y temprano pudiera modificar la historia natural de las mismas y el de la glomerulopatía. La descripción de ausencia de depósitos inmunes en la inmunofluorescencia en el caso que presentamos, supone un hallazgo excepcional en la glomerulopatía fibrilar e inmunotactoide, lo que refuerza la tesis de la heterogeneidad de la patogenia de la enfermedad, debiendo considerar la existencia de otros precursores séricos aún no identificados (al igual que ocurre con la amiloidosis), como responsables de la conformación de la microfibrilla en el glomérulo renal.

Descripción de un caso

Mujer de 67 años, con antecedentes de hipertensión arterial esencial conocida y tratada durante cinco años con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y tiazidas, hipotiroidismo primario bien controlado en tratamiento sustitutivo con levotiroxina y antecedente de poliartrosis generalizada con consumo ocasional de paracetamol y/o antiinflamatorios no esteroides (AINE). Acude al Servicio de Urgencias en mayo de 2002 por presentar edemas progresivos en miembros inferiores, los cuales se hacen generalizados y disnea de esfuerzo progresiva en los cinco meses previos al ingreso.

Semiología
Su exámenexamen físico demostró signos de anasarca, ingurgitación yugular leve a 45º, soplo protosistólico leve en el foco aórtico e hipofonesis en ambas bases pulmonares.

Los Aanálisis de laboratorio, inmunológicos y serológicos mostraron

Hb 10,36
Hto 32,29
VCM 78
HCM 25,52
Leucocitos 6.700 (N58,68%, L 27,92%, M 6,30%, E 5,84%, B5,84%)
Plaquetas 257.000
Fibrinógeno 785
Morfología en sangre periférica: anisocitosis con anisocromía, anisotrombocitosis con presencia de algunas plaquetas grandes parcialmente desgranuladas y normalidad en serie blanca

Creastininemia 1,9 mg/dL
Uremia mg/dL
Clearence de creatinina 25 mL/min

Colesterol total 213 mg/dL
Trigliceridemia 275 mg/dL
Prot totales 4,0 g/dL

Albúmina 1,7 g/dL
IgG 495 UI/l

LDH 556 UI/dlL

Hierro sérico 40 mcg/dL
Antitrombina III 57%
Proteinograma: Alb 39%, alfa 1 globulina 9,5%, alfa 2 globulina 25%, betag lobulina 13%, gammaglobulina 11,9%

CA 125, 66,39 UI/mlL
Hepatograma normal
GGT normal

Ac úrico, CK, calcio iónico, fósforo, ferritina, Ig M, IgA, T4 Libre, TSH, B2 microglobulina, PCR, FR, PTH, CEA, CA 19,9, CA 15,3, alfa fetoproteína, C3, C4 y cadenas ligeras en sangre y orina normales

La determinación de ANA screening, antiDNA y ENA por Elisa fue negativa. La determinación de ANCA (IFI), anticuerpos antitiroideos (antitiroglobulina y antiperoxidasa), crioglobulinas así como serología para virus VIH, VHC y VHB fueron negativos.

Orina: PH 6, densidad 1.030, con 250 eri/mcLl y 500 mg proteínas/dL L en anormales, abundantes cilindros hialino-granulosos y escasos céreos y celulares en el sedimento.
Orina de 24 horas: proteinuria en rango nefrótico (microproteinuria 11.898 mg/dL, microalbuminuria 7548,8 mg/dL).

Estudios por imágenes

Radiografía de tórax: derrame pleural bilateral de predominio izquierdo y signos de redistribución vascular.
Rx abdomen: colelitiasis sin otros datos de interés
ECG: ritmo sinusal con bajos potenciales eléctricos en derivaciones bipolares, aplanamiento de la onda T.
Eecocardiograma: en el que se objetivó una hipertrofia ventricular izquierda leveligera y , de predominio septal (15 mm); , siendo el tamaño del VI y la AIAI: tamaño  normales;  así como la función sistólica global y segmentaria: normal.
En el estudio Estudio doppler: se sin descartó patología restrictiva (onda A>E).

LaE ecografía abdomino-renal: informó de colelitiasis no complicada;  con presencia de riñones normales en tamaño, morfología y ecogenicidad.

BEn la iopsia renal

Ddescripción microscópica:  de la biopsia renal se observó intenso depósito eosinófilo pálido en el a nivel mesangial y en la pared capilar, sin aumento de celularidad mesangial ni presencia de células inflamatorias en los 16 glomérulos examinados. Dicho depósito fue homogéneo en por todo el ovillo, siendo PAS positivo y negativo para metenamina de plata negativo. En el estudio de inmunofluorescencia no se observaron depósitos de inmunoglobulinas ni de C3. Con La tinción con rojo Congo no fue se observó tinción positiva ni se obtuvo birrefringencia verdosa con luz polarizada.

Ante estos hallazgos compatibles con enfermedad de depósito renal no amiloideao, se realizó una segunda 2ª biopsia renal para la obtención de muestra y posterior análisis por microscopiía electrónica, en con lo que se identificódonde se identificó las características  ultraestructuralmente al es del depósito como material fibrilar difusamente distribuido, con  predominioantemente por el mesangial y en mesangio y a el nivel endotelial, en donde los depósitos protruían sobre el citoplasma de las células endoteliales.

Dicho material fibrilar se disponía en acúmuloscúmulos irregulares con diversa orientación, lo que también ocurría con las fibrillas en el interior de cada uno de los acúmuloscúmulos (Fig. 1), , con un tamaño de 18-20 nm,  (Fig. 2), siendo todo ello compatible con glomerulopatía fibrilar.

Durante el seguimiento ambulatorio, la paciente presentó un rápido deterioro de la función renal (creatininemia Cr 5,3 mg/dLl, uremia 90 mg/dLl). Se descartó , descartándose patología obstructiva por lo que la paciente entró en programa de hemodiálisis a finales del mes de junio de 2002. La paciente falleció en febrero de 2003 por causas extrarrenales.