Hemorragia digestiva baja: rol de la endoscopía

Sangrado Severo

Un número pequeño de pacientes tienen un sangrado agudo importante por el recto de origen digestivo alto o bajo. Estos pacientes han perdido al menos un 15% o mas de su volumen sanguíneo y tienen repercusión hemodinámica asociada. La primera prioridad es estabilizar al paciente. La etapa diagnóstica comienza cuando el paciente comienza a estabilizarse o cuando ya está estabilizado, dependiendo de la urgencia de cada caso.
Una SNG debe colocarse y comprobar si viene sangre roja o coágulos de sangre con el aspirado. Un aspirado negativo para sangre roja o coágulos de sangre no excluye una causa de hemorragia, sin embargo la presencia de bilis, nos aleja sensiblemente de esta posibilidad.
Una FGC debe realizarse aunque no venga sangre por la SNG, si existen sospechas de una causa alta de sangrado, o si la Colonoscopía que se realice no muestra lesiones.
Estudios contrastados con Bario no están indicados en esta etapa.
La mayoría de los pacientes necesitarán una valoración del colon. Hay dos estrategias para evaluar el colon en estos pacientes. 1) Colonoscopía, 2) Angiografía, con o sin un estudio previo Gamagráfico.

La estrategia de la realización de una Colonoscopía de emergencia tiene las siguientes ventajas.

1) Diagnostica la causa del sangrado del colon en un 50% a70% de los pacientes examinados, con hemorragia digestiva baja aguda severa.
2) El tratamiento definitivo de la causa del sangrado, mediante, electrocoagulación con pinza térmica, inyección de adrenalina o de sustancias esclerosantes, o coagulación con Gas Argon, etc., es frecuentemente posible durante la emergencia o en una subsiguiente colonoscopía de coordinación.
3) Lesiones que provocan un sangrado masivo que cesó espontáneamente, van a ser mas frecuentemente identificadas por la colonoscopía.

Las desventajas de la Colonoscopía en estos casos son:
1) El tener que contar con colonoscopistas muy experimentados para éstos casos.
2) El aumentado riesgo de complicaciones como la perforación, ya que son estudios que en general se realizan con mala visión con sangre en el colon e incluso a veces debe progresarse a ciegas.
3) La demora de varias horas en preparar el colon.
4) La posibilidad de no poder realizar ningún diagnóstico, ni tratamiento por dificultades técnicas.

El colon debe ser preparado para la Colonoscopia preferiblemente con preparación por vía oral (Fosfato de Sodio o Polietilenglicol), admnistrado oralmente o por SNG, de lo contrario debe prepararse con enemas evacuadotes. El retraso requerido para la preparación raramente ocasiona una desventaja importante, ya que las medidas de estabilización del paciente se podrán realizar durante la preparación del colon, solo en raros casos ñeque el paciente sangra tan rápidamente no puede esperarse a ser preparado.
La angiografía tiene la ventaja de:
1) Lograr la localización rápida del sangrado y de un potencial tratamiento del mismo, mediante la administración de sustancias vasoconstrictoras o de poder embolizar el vaso responsable del sangrado.
2) Riesgo de alergia al contraste o de nefrotoxicidad u otras complicaciones como la trombosis vascular.
3) La posibilidad de no poder realizar diagnóstico y por lo tanto tratamiento, por problemas anatómicos o técnicos.

La Gamagrafía con radionucleótidos con hematíes marcados con Tc 99, permite realizar exámenes seriados por un lapso de 24 horas, lo cual es una ventaja fren