Momento de la intervención

Aunque se suele recomendar la intervención luego de un mes de observación, la duración óptima de ésta es incierta. Antes del advenimiento de la TC helicoidal (cuando se utilizaba la urografía intravenosa para identificar los cálculos ureterales) y en ausencia de una obstrucción importante, era común que la observación durase varios meses.

Si es necesario recurrir a la renografía nuclear para evaluar al paciente con deterioro renal, y ante su confirmación, cuál es la frecuencia de su realización y cuál es la magnitud de alteración de la función renal para indicar la intervención son temas de controversia. Aunque la TC es el mejor estudio por imagen para el diagnóstico de cálculos, no diferencia las obstrucciones graves de las leves.

Tipo de intervención

El uréter se divide anatómicamente en las porciones proximal y distal, respecto de los vasos ilíacos). Para los cálculos en el uréter proximal iguales o inferiores a 1 cm suele utilizarse la litotricia con onda de choque. El paciente se coloca de modo que el cálculo descanse en el punto focal, donde las ondas de choque convergen e inducen la fragmentación. Las máquinas tienen diferentes intensidades de ondas de choque (presiones pico) y volúmenes focales. Las diferentes máquinas consiguen tamaños de fragmentos diferentes, como así diferencia en las tasas de retratamiento. El resultado deseado es la eliminación de todos los cálculos (controlado por imágenes periódicas). La presencia de fragmentos residuales aumenta el riesgo de otros episodios sintomáticos o de retratamiento. Los cálculos de oxalato de calcio deshidratado o los de estruvita se fragmentan mejor que los de oxalato de calcio monohidratado, fosfato de calcio o cistina. Sin embargo, dice el autor, la composición de un cálculo no suele conocerse antes de realizar la litotricia. Los datos más recientes muestran que la litotricia con onda de choque es poco eficaz para la fragmentación de los cálculos cuyo valor de atenuación en la TC helicoidal excede las 1000 unidades Hounsfield, aunque se requieren más estudios antes de que esta medida pueda ser recomendada para la práctica diaria.

Los cálculos ureterales proximales que exceden 1 cm se tratan mejor mediante la ureteroscopia que con la litotricia con ondas de choque. Un análisis retrospectivo demostró una tasa de efectividad de 93% y 50%, respectivamente. Para los cálculos ureterales distales, el tratamiento de preferencia es controvertido. Existen estudios con resultados diferentes sobre su aceptabilidad para recibir un nuevo tratamiento con ondas de choque o ureteroscopia.

También se ha dicho que la litotricia con ondas de choque afectan la función ovárica, aunque no hay datos que demuestren un efecto negativo obvio. Ambos procedimientos pueden usarse en mujeres en edad fértil no embarazadas. Independientemente del tratamiento utilizado, la composición de los cálculos debe ser determinada.

La ureteroscopia con láser de holmio.itrio-aluminio-garnet (YAG) es eficaz para los cálculos de cualquier composición y tamaño. Esta técnica implica la ureteroscopia retrógrada a través de la uretra, la vejiga y el uréter, hasta llegar al cálculo bajo control videoscópico. El láser se libera a través de una fibra de diámetro pequeño pasada a través del ureteroscopio. El punto de la fibra toca el extremo, se descarga el láser y el cálculo absorbe la energía del láser, produciendo la litotricia fototérmica. En una serie de 504 pacientes, con este método se consiguió la eliminación del 98% de los cálculos del uréter distal, el 100% del uréter medio y el 97% del uréter proximal. La ureteroscopia es más barata que la litotricia por onda de choque, pero lleva más tiempo y técnicamente es más complicada. En manos experimentadas, la ureteroscopia se asocia con un riesgo bajo de lesión ureteral.

Evaluación metabólica y profilaxis

El deterioro renal se produce más fácilmente con los cálculos ureterales recurrentes. Un paciente con una recurrencia de cálculos en el uréter requiere la evaluación metabólica, aunque existen controversias sobre cuál es la prueba más apropiada para su uso sistemático; el campo de comprobación y su efecto sobre los resultados se desconoce. También hay controversia sobre la utilidad de los análisis luego de la presentación de un solo cálculo. Las anormalidades metabólicas son del mismo tipo, tenga el paciente un cálculo solo o recurrencia de la litiasis, lo que indica que la evaluación temprana puede ser útil. La evaluación también puede ser apropiada en pacientes con factores de riesgo de recurrencia (antecedentes familiares de litiasis o ser una persona joven). Debido a que la tasa de adherencia a las medidas profilácticas a largo plazo para la formación de cálculos oscila entre el 36 y el 70%, antes de hacer el estudio metabólico es conveniente evaluar el potencial de adherencia y motivación del paciente.

Pruebas metabólicas mas comunes

Análisis: Composición del cálculo.
Candidato ideal: Todos los pacientes

Análisis: Orina de 24hs.: volumen, ph, calcio, oxalato, acido úrico, fosfato, sodio, citrato, 
creatinina, sulfato*
Candidato ideal: Litiasis recurrente. Antecedentes familiares de litiasis, jóvenes, pacientes
que requieren reducir el riesgo de litiasis.
Comentarios: Determinación opcional de sulfato, su aumento en orina indica ingesta elevada
de proteínas animales: posible necesidad de consejo alimentario.

Análisis: Orina de 24hs: volumen, ph, creatinina, determinación cuantitativa de cistatina*
Candidato ideal: Pacientes con cálculos de cistina.
Comentarios: La determinación cuantitativa de cistina permite titular los fármacos para su
reducción (tiopronina, penicilamina)

Análisis: Suero: Ca, K, bicarbonato, N, N. ureico, Cl, acido úrico.
Candidato ideal: litiasis recurrente, antecedentes familiares de litiasis, jóvenes, pacientes que
requieren reducir el riesgo de litiasis.
Comentarios: Hipercalcemia y calcemia en límite superior normal requieren estudio de PTH y
1,25 hidroxi vitamina D.

Análisis: Dosaje de PTH sérica intacta y de 1,25 hidroxi vitamina D.
Candidato ideal: Hipercalcemia o límite superior normal.
Comentario: Calcemia y PTH elevadas sugieren hiperparatiroidismo primario.
Calcio y vitamina D elevadas con PTH suprimida sugieren sarcoidosis.

Análisis: Urocultivo y antibiograma
Candidato ideal: pacientes con signos de infección urinaria, orina alcalina o cálculos de
estruvita

*Recolección de 24 hs mientras el paciente hace dieta. Se recoge luego de 3
semanas de eliminado el cálculo. Preferible 2 muestras. La 2ª con dieta pobre
en Ca (para comprobar si la hipercalcemia depende de la dieta).
†Riesgo de litiasis: cálculos en menores de 20 años.          

El objetivo de estas pruebas es identificar las alteraciones pasibles de ser tratadas. Los factores metabólicos que aumentan el riesgo de cálculos recurrentes son el volumen urinario bajo (menos de 2 litros diarios), la hipercalciuria (más de 250 mg de calcio urinario por día en las mujeres y más de 300 mg en los hombres, o más de 4 mg/kg  de peso) e, hipocitraturia (menos de 320 mg/día de citrato urinario). Estos umbrales deben tomarse con precaución, dado que la concentración de solutos es una variable continua. Aún en los pacientes con valores aparentemente normales podrían tener riesgo de recurrencia de la litiasis si la diuresis y la concentración de solutos fluctúan.

Un volumen urinario bajo aumenta la supersaturación urinaria, de manera que se debe recomendar a los pacientes que ingieran más de 2 litros diarios de líquidos. Debido a que los pacientes no suelen medir su diuresis, un índice indirecto es guiarse por el color de la orina, la cual debe ser más clara que el amarillo. A medida que aumentan la ingesta líquida, los pacientes deben evitar la ingestión de sodio, debido a que promueve la natriuresis y la hipercalciuria. Una bebida apta es la limonada, dado que reduce la supersaturación de oxalato de calcio y aumenta el citrato urinario. No hay estudios que comparen la limonada con el agua ni que hayan estudiado el efecto de ingerir solo la limonada como única intervención. 

No se recomienda más la restricción del calcio de la dieta  para reducir el riesgo de recurrencia de los cálculos de calcio. Un estudio aleatorizado de pacientes con hipercalciuria absortiva demostró que la restricción del calcio y el oxalato de la dieta, combinada con el tratamiento tiazídico (2 a 4 mg/día de triclormetiazida, 50 mg/día de hidroclorotiazida o, 1,25 a 2,5 mg/día de indapamida) y citrato de potasio (35 mmol/día) reduce la supersaturación urinaria y la recurrencia de la litiasis. Los beneficios relativos del manejo dietario, el tratamiento farmacológico, o combinados, son inciertos. Si se identifican otras anormalidades metabólicas (hiperoxaluria, acidosis tubular distal, hiperparatiroidismo primario, hiperuricosuria, hipernitraturia, sarcoidosis) se requiere el tratamiento respectivo.

Recomendaciones

La American Urological Association publicó recomendaciones para el manejo de los cálculos ureterales en 1997, pero se aclara que en ese momento, la aplicación de la ureteroscopia no había alcanzado la difusión actual. Se pueden consultar en http://www.auanet.org/timssnet/products/guidelines/main_reports/
UreStnMain8_16.pdf)

Esta guía recomienda que a los pacientes con escasa posibilidad de pasaje espontáneo del cálculo, sobre la base del tamaño y localización, se les debe ofrecer tratamiento intervencionista.

1) El tratamiento de primera línea es la litotricia con onda de choque, para los cálculos ureterales proximales menores de 1 cm
2) Para los cálculos ureterales proximales de 1 cm o más, son aceptables la litotricia con onda de choque, la ureteroscopia y la nefrolitotomía percutánea.
3) Para los cálculos ureterales distales se indican tanto la litotricia con onda de choque como la ureteroscopia.

Conclusiones y recomendaciones

En general, los pacientes con cálculos ureterales presentan hematuria y cólico renal. La TC es el mejor estudio diagnóstico. El control del dolor es muy importante al principio. El fármaco más usado es el ketorolac, aunque faltan estudios que comparen su eficacia con la de otros fármacos. La intervención urgente está indicada en los pacientes con obstrucción urinaria, infección del tracto urinario superior, deterioro renal, dolor o vómitos incoercibles, u obstrucción de alto grado en un riñón trasplantado.

En  ausencia de estos factores, el paciente debe seguirse para controlar el pasaje del cálculo, con TC repetidas luego de 3 a 4 semanas.