La nueva generación en la resucitación del shock

Cuidados iniciales

La atención inicial de los pacientes gravemente lesionados que se presentan en shock prioriza asegurar la sobrevida (por ejemplo, ATLS) y enfatiza una carga de volumen empírica como intervención temprana [1]. La respuesta de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca a la carga de volumen define la estabilidad. En los pacientes que no responden apropiadamente, las pruebas diagnósticas se enfocan en identificar las causas de una hemorragia incontrolada, que requiere pronta atención en el quirófano o en una sala de radiología intervensionista.

Existe controversia sobre si la presión arterial y la frecuencia cardíaca deberían ser restauradas a la normalidad en este punto [51,52]. Un reciente ensayo prospectivo en trauma de torso penetrante mostró pobre sobrevida en pacientes que recibieron carga de volumen antes de obtener el control vascular definitivo en la sala de operaciones, aunque el análisis de subgrupos mostró que esto fue significativo solamente en aquellos con taponamiento pericárdico [53]. No está claro si este hallazgo se aplica a pacientes con trauma cerrado [53,54].

Además, 20% de los pacientes con traumatismo de torso mayor tendrán una injuria grave cerrada de cráneo y, si el paciente es sub-resucitado, la disminución en la presión de perfusión cerebral puede resultar en una lesión secundaria devastadora del cerebro [55]. Afortunadamente, en la mayoría de los enfermos hay tiempo para obtener información adicional. La medición de los gases en sangre arterial con determinación del déficit de base indica la severidad del shock y las mediciones seriadas de la hemoglobina evalúan el sangrado en curso. Monitoreos adicionales deberían incluir presión venosa central (por vía de un acceso venoso central), ritmo de diuresis (por vía de un catéter de Foley) y la saturación arterial de la oxihemoglobina (por vía de un oxímetro de pulso). La meta actual es retornar la presión arterial y la frecuencia cardíaca a lo normal y establecer un ritmo de diuresis mientras se mantiene la presión venosa central en un rango moderado (8/15 mmHg).

Entrega de oxígeno y optimización

Una vez que se completaron los procedimientos en el quirófano o en la sala de radiología intervensionista, los pacientes severamente lesionados son transferidos a la UTI en donde la atención se focaliza en optimizar la resucitación. El uso de catéteres arteriales pulmonares es controvertido, pero la mayoría de los centros de trauma de los Estados Unidos los usan en la mayoría de los pacientes con evidencia de shock hemorrágico en curso [56]. Estudios prospectivos en la década de 1980 mostraron que los pacientes de alto riesgo quirúrgico tenían mejoras en la sobrevida cuando se los sometía a protocolos de resucitación que apuntaban a optimizar la DO2 [57]. Esos hallazgos dieron apoyo a la hipótesis que el consumo no reconocido de oxígeno dependiente del flujo (VO2) era una causa importante de falla multiorgánica y debía ser eliminado maximizando la DO2.

Aunque el argumento fisiológico y los datos epidemiológicos que apoyan este concepto son tentadores, los investigadores han fracasado en varios ensayos prospectivos randomizados en documentar ventajas consistentes en los resultados y un estudio europeo multicéntrico concluyó que maximizar la DO2 era peligroso [58-60]. Estos resultados dispares podrían deberse a numerosas variables de confusión, incluyendo diferentes criterios de inclusión, tiempo variable de la intervención y tipos diferentes de intervención. Los estudios originales fueron diseñados para optimizar la DO2 antes de una agresión operatoria mayor y para mantener la DO2 perioperatoriamente.

Los estudios en las UTIs no quirúrgicas fueron hechos primariamente en pacientes con sepsis establecida, shock séptico o síndrome de distrés respiratorio del adulto. Al momento del enrolamiento, estos pacientes ya tenían falla orgánica y la resucitación prolongada con altas dosis de agentes inotrópicos y vasopresores bien podría ser peligrosa. Por el otro lado, la intervención temprana menos agresiva permanece como un abordaje atractivo en los pacientes con trauma grave de torso. Los pacientes de trauma de alto riesgo pueden tener una disfunción miocárdica no reconocida, que es mejorada en gran medida por la carga de volumen.

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