Tratamiento de la acalasia

La experiencia de los autores con el uso de la endoscopía alta así como con la manometría intraoperatorias para evaluar la completitud de la miotomía durante la operación de Heller muestra una alta tasa de éxito, con solamente 10 de los 136 pacientes que desarrollaron una disfagia persistente o recurrente. Después que la causa primaria de disfagia post-miotomía - esofagitis, hernia paraesofágica, ZAP residual - fuera identificada y tratada, 7 pacientes tuvieron alivio de la disfagia y solamente 3 (2%) con un esófago sigmoideo en etapa terminal - la causa más difícil de acalasia para tratar y paliar - permanecieron con disfagia significativa.

La endoscopía alta intraoperatoria ha sido usada por muchos cirujanos tanto durante la miotomía de Heller a cielo abierto como en la laparoscópica. Desde afuera del esófago distal observado con el laparoscopio, el endoscopio puede ser visto al transiluminar la pared esofágica. Por ello, las visiones laparoscópica y endoscópica combinadas permiten la identificación precisa de la unión escamoso-columnar, que determina y guía la extensión proximal y distal, así como los puntos terminales de la miotomía quirúrgica. De esta manera, el cirujano puede estar seguro que 1 a 2 cm de la incisión de la miotomía reside en el cardias gástrico, mientras que la porción remanente de la misma se extiende retrógradamente hasta el esófago distal.

Una vez que la miotomía es completada, la insuflación con el endoscopio distiende la región y expone la submucosa, de forma tal que las fibras musculares circulares residuales intactas en la mitad de la miotomía, pueden ser observadas. Desde dentro de la luz, la UGE puede ser abierta fácilmente en respuesta a la insuflación, en comparación con el estado preoperatorio en el que la UGE es anormalmente apretada. Si la UGE no se abre fácilmente, la miotomía puede necesitar ser extendida. Las pequeñas perforaciones en el área de la miotomía son también fácilmente detectadas con la endoscopía y reparadas en ese momento [8].

La manometría esofágica intraoperatoria fue usada por primera vez por Hill [10], tanto para medir la presión del EEI durante la realización de los procedimientos antirreflujo como para evaluar la suficiencia de la miotomía durante la operación de Heller. Hill y colaboradores [11] reportaron una tasa de éxito del 94% con un seguimiento alejado promedio de 34 meses después de usar la manometría esofágica intraoperatoria durante la miotomía de Heller transtorácica. Mattioli y col. [12] usaron la manometría intraoperatoria para demostrar la importancia del componente gástrico del EEI en la ZAP en pacientes acalásicos. En su estudio de 32 pacientes, la presión promedio del EEI disminuyó en 20 mmHg después de la miotomía por encima del EEI y un adicional del 10 mmHg después que la miotomía se continuó por debajo de la UGE en el cardias gástrico [12]. Estos resultados con comparables con las observaciones de los autores de este trabajo en las que el cambio promedio de la presión del EEI inmediatamente después de completar la miotomía fue de 22 mmHg.

Aunque la inspección visual, tanto con el endoscopio como con el laparoscopio sugirieron que la miotomía estaba completa, una ZAP persistente fue descubierta en el 34% de los enfermos cuando se realizó la mano