Error en cirugía | 28 MAY 03

"Lado equivocado" en cirugía

El autor realizó una búsqueda bibliográfica sobre el tema de la equivocación de lado en las intervenciones quirúrgicas y comenta sus resultados.
Autor/a: Dr. Bernstein M. Fuente: Division of Neurosurgery, Toronto Western Hospital J Can Chir 2003; 46(2): 144-146
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo


Sorprendentemente existen unos pocos trabajos revisados por pares sobre el tema del error de lado en cirugía cuando se realiza una búsqueda electrónica en la literatura médica indexada.

Ingresando los términos "wrong side" (lado equivocado), "wrong side surgery" (cirugía del lado equivocado), "incorrect side"  (lado incorrecto), "erroneous side" (lado erróneo), "sidedness error" (error de lado) y "right-left error" (error izquierda-derecha) en PubMed, se obtienen menos de 10 trabajos en inglés [1-7], uno en alemán [8] y 3 reportes de casos aislados en sueco, sin identificación de autor.

Sin embargo, es muy probable que este tipo de error no sea reportado, por obvias razones. Por otro lado, la introducción del término "wrong-side surgery" (cirugía del lado equivocado) en los motores de búsqueda más populares de Internet, brinda cerca de 288.000 websites  (páginas en Internet), algunos de los cuales son muy útiles porque se enfocan en la prevención de este error [10].

De los pocos reportes disponibles, 2 describen la marcación del lado erróneo en tomografías computadas [1,8] y 1 en una radiografía de tórax [3]. Al menos otros 2 informan sobre colocación en el lado equivocado de tubos de tórax [2,5]. Otros tratan sobre un pequeño número de bloqueos anestésicos del lado errado en una serie de 2000 incidentes reportados, relacionados con anestesia regional, en un estudio de monitoreo de incidencia [4]. Los 3 trabajos suecos son de hace 25 años y aparentemente describen equivocaciones de lado en cirugía de fémur, cadera y uréter. Algunos de los trabajos incluyen las políticas empleadas para salvaguardia contra este evento adverso prevenible y remarcan la importancia del simple acto de marcar los lados [5,7].

El error es una parte inherente del comportamiento humano y estará siempre presente. Algunos factores pueden predisponer al aumento de la frecuencia del mismo en cirugía, tales como la fatiga, que es común en los equipos quirúrgicos y que se ha demostrado que aumenta el error [11]. Las distracciones y la competencia con responsabilidades hacia otros pacientes con condiciones médicas más urgentes también pueden contribuir a los errores [12,13], al igual que la comunicación imperfecta en la sala de operaciones [14].
Sin embargo, el enfoque moderno para la seguridad del paciente y la prevención de errores se focaliza en los abordajes sistémicos en oposición al error humano [15,16]. Si los sistemas están en el lugar adecuado para hacer imposible que el error humano alcance
 

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