Abscesos abdominales

Introducción

Las infecciones de la cavidad abdominal comúnmente surgen después de la inflamación o alteración del tracto gastrointestinal. Con menos frecuencia, pueden originarse en el tracto ginecológico o urinario. Las infecciones abdominales suelen ser polimicrobianas y provocan un absceso intraabdominal y un flemón en casos más localizados o peritonitis secundaria en afecciones más difusas. [1]

Un absceso abdominal es una colección de restos celulares, enzimas y restos licuados de una infección o de una fuente no infecciosa. Un absceso intraabdominal generalmente indica que algo grave le está sucediendo al paciente. En muchos casos, el epiplón, las vísceras o el mesenterio pueden bloquear un absceso intraabdominal. Un absceso abdominal es bastante común y es una afección grave. Para evitar una alta morbilidad y mortalidad, la afección debe diagnosticarse y tratarse rápidamente. En general, la sepsis que ocurre después de una perforación en el tracto gastrointestinal (GI) superior o una fuga a menudo se asocia con menos morbilidad y mortalidad en comparación con las fugas que resultan de una perforación o lesión del colon. [2] [3] [4]

Etiología

Las infecciones intraabdominales generalmente ocurren después de la ruptura de la barrera de defensa de la mucosa que haría que la flora intestinal normal inoculara la cavidad abdominal.

El espectro microbiológico depende de la fuente gastrointestinal específica, incluido el intestino delgado versus el intestino grueso. [5]

Generalmente son comunes entre cuatro y seis floras colónicas principales en los abscesos e infecciones intraabdominales, lo que refleja la frecuencia de enfermedades asociadas que se originan en este sitio anatómico incluidas, entre otras, apendicitis aguda, diverticulitis complicada, neoplasias malignas del colon, enfermedad inflamatoria intestinal y cirugías de colon. En consecuencia, el organismo predominante involucrado en tales infecciones son las bacterias coliformes (incluidas Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp y Enterobacter spp), estreptococos, enterococos y el espectro de bacterias anaeróbicas.[6] Sin embargo, Bacteroides fragilis y E. coli son los dos principales organismos aislados de infecciones de la cavidad abdominal y formaciones de abscesos.[7] B. fragilis, como bacilo gramnegativo anaeróbico obligado, es un patógeno anaeróbico altamente invasivo en las infecciones abdominales.[8]

Considerando las fases de la sepsis abdominal temprana y del absceso intraabdominal, las bacterias coliformes contribuyen principalmente a la sepsis temprana y los anaerobios están implicados en las secuelas tardías y las complicaciones con la formación de abscesos.[9]

La perforación del intestino proximal y la úlcera péptica provocan infecciones ubicuas por bacterias grampositivas aeróbicas y anaeróbicas o  Candida  spp. [10]  Varios puntos críticos en la revisión del historial médico pasado permiten el diagnóstico del posible culpable. En consecuencia, los antecedentes de terapia antimicrobiana anterior y de exposiciones se asocian con alteraciones microbiológicas en la flora intestinal. Por lo tanto, las infecciones intraabdominales en tales entornos son más probablemente patógenos nosocomiales, incluidos  Pseudomonas aeruginosa  y otros organismos resistentes a los medicamentos. [11]  Es más probable que se encuentren organismos específicos, incluidos los enterococos, en entornos hospitalarios que en infecciones adquiridas en la comunidad. [12]

Además, se han informado infecciones por Candida tanto en infecciones originadas en el intestino delgado como en el intestino grueso, particularmente en los siguientes grupos de pacientes:

1. Antecedentes de terapia con antibióticos

2. Pacientes inmunocomprometidos.

3. Antecedentes de infección recurrente. [13]

En conjunto, los organismos más comunes cultivados a partir de un absceso abdominal incluyen bacterias aeróbicas y anaeróbicas que se originan en el tracto gastrointestinal. [14]

La mayoría de las formaciones de abscesos intraabdominales son el resultado de perforaciones en el tracto gastrointestinal, incluidas úlceras pépticas complicadas, apendicitis y diverticulitis, o complicaciones crónicas relacionadas con necrosis pancreática, enfermedad intestinal isquémica y fugas anastomóticas.

Además, el traumatismo abdominal penetrante, incluidas las puñaladas, las heridas de bala, las complicaciones quirúrgicas posoperatorias con fugas anastomóticas, el vólvulo sigmoideo y, con menor frecuencia, el cecal, la intususcepción, la colelitiasis retenida y las formaciones de fístulas debidas al íleo biliar pueden causar un absceso abdominal. Sin embargo, rara vez las inyecciones provocan la formación de un absceso abdominal estéril. [15]  Por lo tanto, los organismos involucrados en un absceso abdominal podrían resumirse como los siguientes: 1.  Escherichia coli, 2.  Bacteroides, 3.  Neisseria, 4.  Chlamydia y 5.  Candida. [16]

Epidemiología

En la mayoría de los casos, los abscesos intraabdominales derivan de un órgano intraabdominal y a menudo se desarrollan después de procedimientos quirúrgicos. Se estima que alrededor del 70% son posquirúrgicos y que el 6% de los pacientes sometidos a cirugía colorrectal pueden desarrollar un absceso posoperatorio.

Los abscesos hepáticos representan el 13% de todos los abscesos intraabdominales. La mayoría de los abscesos hepáticos afectan el lóbulo derecho, probablemente debido al mayor tamaño y al mayor suministro de sangre.[17] Las infecciones intraabdominales complicadas (CIAI) se originan por los tres motivos más frecuentes en órganos específicos en pacientes ingresados con shock séptico, con tasas de mortalidad de hasta 40 %.[17]

Fisiopatología

Un absceso intraabdominal puede estar confinado o generalizado dentro de la cavidad peritoneal.

Las colecciones localizadas de pus pueden tener una barrera que puede incluir adherencias, epiplón u otras vísceras adyacentes. En casi todos los casos, los abscesos abdominales contienen una colección polimicrobiana de organismos aeróbicos y anaeróbicos del tracto gastrointestinal. Las bacterias suelen provocar una reacción inflamatoria que a menudo resulta en un ambiente hipertónico que continúa expandiéndose como una cavidad de absceso. Si no se trata, un absceso abdominal puede provocar un shock séptico. [18][19]

Las infecciones anaeróbicas se originan por la fuga de bacterias endógenas hacia la cavidad afectada. Sin embargo, la alteración de los mecanismos de defensa del huésped permitiría que el organismo anaeróbico fuera desplazado.

​Historia y examen físico

Los pacientes con un absceso intraabdominal pueden presentar dolor abdominal, fiebre, anorexia, taquicardia o íleo prolongado. La presencia de una masa palpable puede estar presente o no. Si la presentación se retrasa, algunos individuos pueden presentar shock séptico.

Si el absceso es retroperitoneal o está ubicado profundamente en la pelvis, es posible que no haya signos clínicos. En tales casos, la única sospecha puede ser fiebre, disfunción hepática leve o íleo prolongado. [20]

En pacientes posquirúrgicos, el diagnóstico de un absceso abdominal es difícil debido a la analgesia y los antibióticos, que a menudo enmascaran los signos de una infección.

Un absceso subfrénico puede presentarse con dolor en la punta del hombro, hipo o atelectasia. [21]

La mayoría de los pacientes con absceso abdominal mostrarán signos de deshidratación, oliguria, taquicardia, taquipnea y alcalosis respiratoria.

Las siguientes pistas implican que las infecciones anaeróbicas son la principal causa de formación de abscesos abdominales; 1. Olor pútrido, 2. Formación de gas con sensación de crepitación a la palpación y la estructura vascular, incluida la formación de gas en la vena porta-hepático, 3. Tinción de Gram del aspirado, que indica una flora polimicrobiana o anaerobia, 4. Presentaciones clásicas de síndromes clostridiales, que incluyen, entre otros, enteritis necrotizante. [22]

Evaluación

Los análisis de sangre no son específicos de un absceso intraabdominal, pero pueden revelar leucocitosis, función hepática anormal, anemia o trombocitopenia. Estas son características que indican una infección. Los hemocultivos suelen ser negativos pero, cuando son positivos, pueden revelar organismos predominantemente anaeróbicos, siendo el más común Bacteroides fragilis.

Las radiografías simples de abdomen no son sensibles para identificar un absceso intraabdominal; por lo tanto, se requiere una tomografía computarizada y se considera la prueba más definitiva para descartar un absceso intraabdominal. Una tomografía computarizada puede revelar la ubicación, el tamaño y la presencia de engrosamiento intestinal, huella digital e íleo. El absceso intraabdominal casi siempre requiere antibióticos por vía intravenosa (IV). Si el absceso está localizado, se puede realizar una aspiración guiada por TC para drenaje. La tomografía computarizada tiene la ventaja de que evita la anestesia general y las complicaciones de la herida. También previene la contaminación de otras partes de la cavidad abdominal. [23][24][25]

En algunos pacientes, la ecografía puede ayudar a identificar abscesos abdominales.

Hoy en día, las exploraciones nucleares rara vez se utilizan para detectar abscesos porque la técnica requiere mucho tiempo y tiene una alta tasa de falsos positivos. [26]

Tratamiento / Manejo

Los antibióticos de amplio espectro y la hidratación son esenciales. Una vez que los cultivos estén disponibles, se pueden usar antibióticos específicos, según lo indique su sensibilidad. Se requiere hidratación intravenosa. Una sonda nasogástrica puede ayudar a descomprimir el intestino y reducir la emesis. [27] [28] [29]

El drenaje percutáneo guiado por TC se utiliza ampliamente para drenar los abscesos abdominales. El procedimiento se puede realizar bajo anestesia local y disminuye la duración de la hospitalización. En la mayoría de los pacientes, la mejoría se produce dentro de las 48 horas posteriores al drenaje. En los abscesos localizados, el drenaje guiado por TC tiene una tasa de éxito superior al 90%.