La última guía de práctica clínica de la organización Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ofrece consejos para el tratamiento de pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica (ERC). Una sinopsis publicada en Annals of Internal Medicine se centra en las recomendaciones clave pertinentes a los siguientes temas: atención integral, control y objetivos glucémicos, intervenciones en el estilo de vida, terapias antihiperglucémicas y enfoques educativos y de atención integrada para el manejo.
La guía está diseñada para aplicarse a una amplia población de pacientes con diabetes y ERC, teniendo en cuenta las implicaciones para la política y el pago. Se abordan tanto la diabetes tipo 1 como la tipo 2, y se resaltan las diferencias en el enfoque del manejo cuando corresponde.
La actualización de la guía KDIGO se basa en búsquedas bibliográficas realizadas por última vez en diciembre de 2021, limitando las búsquedas solo a ensayos controlados aleatorios, y actualizó estas búsquedas en febrero de 2022 en el momento de la revisión pública. Los métodos de síntesis de evidencia y metanálisis realizados para la Guía de práctica clínica KDIGO 2020 para el control de la diabetes en la enfermedad renal crónica se siguieron para la actualización de la guía de 2022.
Los autores del grupo de trabajo KDIGO resumieron la actualización de la guía para facilitar la referencia en la práctica clínica. La actualización recomienda:
Un enfoque escalonado de la atención, comenzando con una base de intervenciones en el estilo de vida y farmacoterapia de primera línea demostrada para mejorar los resultados clínicos.
La introducción en serie de medicamentos que mejoran la hemodinámica intrarrenal (como inhibidores de RAS, inhibidores de SGLT2, MRA, diuréticos y otros medicamentos antihipertensivos).
Que los proveedores de atención médica deben centrarse en preservar la función renal y mantener el bienestar en lugar de reemplazar la función renal.
Que los formuladores de políticas y los encargados de tomar decisiones institucionales implementen una atención integrada basada en equipos centrada en la evaluación de riesgos y el empoderamiento del paciente para brindar una atención integral a los pacientes con diabetes y ERC.
Puntos para la práctica clínica
1.1.1: Los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica (ERC) deben ser tratados con una estrategia integral para reducir los riesgos de progresión de la enfermedad renal y enfermedad cardiovascular.
Inhibidores de SGLT2
Recomendación 1.3.1: Recomendamos tratar a los pacientes con diabetes tipo 2 (T2D), ERC y una TFGe ‡20 ml/min por 1,73 m2 con un SGLT2i (1A).
Punto de práctica 1.3.1: La recomendación para SGLT2i es para la protección renal y cardiovascular y se ha demostrado que SGLT2i es seguro y beneficioso en pacientes con ERC, incluso para aquellos sin DT2. Por lo tanto, si los pacientes ya están siendo tratados con otros agentes reductores de glucosa, se puede agregar un SGLT2i al régimen de tratamiento actual.
Punto de práctica 1.3.2: La elección de un SGLT2i debe priorizar los agentes con beneficios renales o cardiovasculares documentados y tener en cuenta la TFGe.
Punto de práctica 1.3.3: Es razonable suspender el SGLT2i durante tiempos de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad médica crítica (cuando los pacientes pueden tener un mayor riesgo de cetosis).
Punto de práctica 1.3.4: Si un paciente tiene riesgo de hipovolemia, considere disminuir las dosis de tiazidas o diuréticos de asa antes de comenzar el tratamiento con SGLT2i, avise a los pacientes sobre los síntomas de depleción de volumen y presión arterial baja, y haga un seguimiento del estado del volumen después de iniciar el fármaco.
Punto de práctica 1.3.5: Puede ocurrir una disminución reversible en la TFGe con el inicio del tratamiento con iSGLT2 y generalmente no es una indicación para suspender la terapia.
Punto de práctica 1.3.6: Una vez que se inicia un SGLT2i, es razonable continuar con un SGLT2i incluso si la eGFR cae por debajo de 20 ml/min por 1,73 m2, a menos que no se tolere o se inicie una terapia de reemplazo renal.
Punto de práctica 1.3.7: SGLT2i no se ha estudiado adecuadamente en receptores de trasplantes de riñón, que pueden beneficiarse del tratamiento con SGLT2i, pero están inmunodeprimidos y tienen un riesgo potencialmente mayor de infecciones; por lo tanto, la recomendación de usar SGLT2i no se aplica a los receptores de trasplante renal (ver Recomendación 1.3.1).
Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM)
Recomendación 1.4.1: sugerimos un antagonista de los receptores de mineralocorticoides no esteroideo con beneficio renal o cardiovascular comprobado para pacientes con DT2, un eGFR ‡25 ml/min por 1,73 m2, concentración sérica normal de potasio y albuminuria (‡30 mg/g [‡3 mg/mmol]) a pesar de la dosis máxima tolerada de inhibidor de RAS (RASi) (2A).
Punto de práctica 1.4.1: Los ARM no esteroideos son más apropiados para pacientes con DT2 que tienen un alto riesgo de progresión de la ERC y eventos cardiovasculares, como lo demuestra la albuminuria persistente a pesar de otras terapias de atención estándar.
Punto de Práctica 1.4.2. Se puede agregar un ARM no esteroideo a un RASi y un SGLT2i para el tratamiento de T2D y CKD. Práctica Punto 1.4.3. Para mitigar el riesgo de hiperpotasemia, seleccione pacientes con una concentración sérica de potasio constantemente normal y controle el potasio sérico regularmente después del inicio de una ARM no esteroidea. Práctica
Punto de Práctica 1.4.4. La elección de un ARM no esteroideo debe priorizar agentes con beneficios renales o cardiovasculares documentados.
Práctica Punto 1.4.5. Se debe usar un ARM con esteroides para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, el hiperaldosteronismo o la hipertensión refractaria, pero puede causar hiperpotasemia o una disminución reversible de la filtración glomerular, en particular en pacientes con una TFG baja. Agonistas del receptor de GLP-1
Recomendación 4.2.1: en pacientes con DT2 y ERC que no han alcanzado los objetivos glucémicos individualizados a pesar del uso de metformina y el tratamiento con iSGLT2, o que no pueden usar esos medicamentos, recomendamos un AR GLP-1 de acción prolongada (1B).
Punto de práctica 4.2.1: La elección de AR GLP-1 debe priorizar agentes con beneficios cardiovasculares documentados.
Punto de práctica 4.2.2: Para minimizar los efectos secundarios gastrointestinales, comience con una dosis baja de GLP-1 RA y aumente lentamente.
Punto de práctica 4.2.3: GLP-1 RA no debe usarse en combinación con inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4).
Punto de práctica 4.2.4: El riesgo de hipoglucemia es generalmente bajo con GLP-1 RA cuando se usa solo, pero el riesgo aumenta cuando GLP-1 RA se usa concomitantemente con otros medicamentos como sulfonilureas o insulina. Puede ser necesario reducir las dosis de sulfonilurea y/o insulina.
Práctica Punto 4.2.5. El AR GLP-1 se puede usar preferentemente en pacientes con obesidad, DT2 y ERC para promover la pérdida de peso intencional.
Se puede acceder a la actualización completa de la guía clínica en https://kdigo.org/guidelines/diabetes-ckd.