Osteoporosis

La osteoporosis es una enfermedad metabólica caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo que conduce a una resistencia mineral reducida y un mayor riesgo de fracturas de baja energía o por fragilidad.

En todo el mundo, se estima que la osteoporosis afecta a 200 millones de mujeres, y 1 de cada 3 mujeres mayores de 50 años experimentará fracturas relacionadas con la enfermedad, al igual que 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años. Las fracturas relacionadas más comunes son las de las vértebras (columna), el fémur proximal (cadera) y el antebrazo distal (muñeca).

La osteoporosis tiene muchas etiologías; la causa más común es la pérdida ósea relacionada con la deficiencia de estrógenos, como la que ocurre después de la menopausia. Este artículo se enfoca principalmente en la osteoporosis posmenopáusica y las terapias farmacológicas más nuevas, aunque las intervenciones terapéuticas discutidas aquí también pueden ser incluidas para  la osteoporosis masculina.

El objetivo es brindar orientación sobre la detección adecuada, la identificación de causas secundarias y el tratamiento correcto de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas.

El sistema esquelético proporciona soporte estructural para el cuerpo y almacenamiento de dos minerales esenciales, calcio y fósforo.

La masa ósea individual alcanza un pico entre los 25 y los 30 años y comienza a declinar alrededor de los 40.

El esqueleto consiste en una matriz mineralizada con una fracción celular altamente activa que incluye osteocitos, osteoblastos y osteoclastos. Los osteoblastos y los osteoclastos desempeñan un papel fundamental en la remodelación ósea, un proceso dinámico durante el cual se elimina el hueso viejo y se agrega hueso nuevo al esqueleto.

Se cree que los osteocitos son la principal célula que regula la remodelación, Este proceso se ve afectado por las hormonas sistémicas, incluida la hormona paratiroidea (PTH), la 1,25-dihidroxivitamina D, la calcitonina, la hormona del crecimiento, los glucocorticoides, las hormonas gonadales, las hormonas tiroideas y las citoquinas. Además, los cambios en la fuerza mecánica activan la remodelación ósea para mejorar la fuerza esquelética y reparar el hueso que ha sufrido microdaños.

El ciclo de remodelación ósea se desacopla con la menopausia y el avance de la edad, lo que da como resultado más resorción ósea que formación ósea.

Con la disminución de los niveles de estrógeno durante la menopausia, la tasa de remodelación ósea aumenta de 2 a 4 veces. El aumento de la resorción ósea conduce a una fase de pérdida ósea acelerada y salida de calcio derivado del esqueleto al líquido extracelular. Estos cambios conducen a un balance negativo del calcio corporal total, lo que exacerba aún más las pérdidas esqueléticas.

Muchos otros trastornos hormonales y sistémicos pueden conducir a una pérdida ósea acelerada independientemente de la edad y el estado del estrógeno. Estas causas secundarias de osteoporosis incluyen deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo, hipercortisolismo, hipertiroidismo, anorexia nerviosa, artritis reumatoide, enfermedades gastrointestinales (por ej., enfermedad celíaca), discrasias de células plasmáticas (por ej., mieloma múltiple), enfermedad renal crónica y fármacos (por ej., esteroides). El consumo excesivo de alcohol y el hipogonadismo son causas secundarias de pérdida ósea en los hombres.

> Detección de osteoporosis

La decisión de realizar una evaluación de la densidad ósea debe basarse en el perfil de riesgo de fractura del paciente y la evaluación de la salud esquelética. Independientemente de los factores de riesgo clínico, las mujeres de 65 años o más y los hombres de 70 años o más deben someterse a pruebas de densidad mineral ósea (DMO).

Se debe considerar la evaluación de la densidad ósea en mujeres posmenopáusicas más jóvenes, mujeres en la transición a la menopausia y hombres de 50 a 69 años con factores de riesgo clínico de fractura. Además, las personas que tienen una fractura a la edad de 50 años o más y aquellas con condiciones que predisponen a una baja masa ósea o pérdida ósea (artritis reumatoide) o que toman medicamentos (glucocorticoides crónicos) deben ser consideradas para la evaluación de la densidad ósea.

> Medición de la densidad mineral ósea

La medición de la cadera (cuello femoral y cadera total) y la columna vertebral mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) es el método preferido para diagnosticar la osteoporosis, predecir el riesgo futuro de fracturas y monitorear a los pacientes. DXA mide el contenido mineral óseo (CMO) en gramos y el área ósea (AO) en centímetros cuadrados. La puntuación T, un valor utilizado para diagnosticar la osteoporosis, se calcula restando la DMO media de una población de referencia de adultos jóvenes de la DMO del paciente y dividiéndola por la desviación estándar (DE) de la población de adultos jóvenes.

Los diagnósticos de DMO de masa ósea normal, osteopenia y osteoporosis están basados en  la clasificación diagnóstica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En mujeres premenopáusicas, el diagnóstico de osteoporosis no debe hacerse únicamente a partir de criterios densitométricos. Es de destacar que, incluso si la DMO está en el rango normal, la osteoporosis se puede diagnosticar en función de la presencia de una fractura por fragilidad previa.

> Tecnologías adicionales para medir la masa ósea

La absorciometría de rayos X de energía dual periférica, la absorciometría basada en tomografía computarizada, la tomografía computarizada cuantitativa (QCT), la QCT periférica y la densitometría ultrasonográfica cuantitativa pueden predecir el riesgo de fractura general y específico del sitio.

> Evaluación del riesgo de fractura

Todas las mujeres posmenopáusicas y los hombres de 50 años o más deben ser evaluados en cuanto al riesgo de osteoporosis para determinar la necesidad de una prueba de DMO.

Los factores de riesgo validados independientes de la DMO incluyen edad avanzada, fractura previa, terapia con glucocorticoides a largo plazo, bajo peso corporal, antecedentes familiares de fractura de cadera, tabaquismo y consumo excesivo de alcohol.

> Evaluación inicial

La evaluación inicial para la osteoporosis incluye una historia detallada para valorar los factores de riesgo clínicos de fractura y las causas secundarias de pérdida ósea, un examen físico completo y pruebas de laboratorio para estimar la salud general y, específicamente, el metabolismo mineral.

El historial médico debe centrarse en los factores de riesgo de fractura (por ej., fracturas previas, antecedentes familiares de osteoporosis o fractura de cadera, caídas recientes), pérdida de altura, medicamentos asociados con la pérdida ósea, tabaquismo, consumo de alcohol y cálculos renales.

El examen físico puede revelar deformidades esqueléticas debido a fracturas no reconocidas (por ej., cifosis o disminución del espacio costilla-pelvis) o identificar posibles causas secundarias de fragilidad esquelética (por ej., esclerótica azul con osteogénesis imperfecta o sensibilidad ósea con osteomalacia).

• La evaluación de laboratorio inicial incluye creatinina sérica, calcio, fósforo, magnesio, 25-hidroxivitamina D y pruebas de función hepática.
   
• Si está clínicamente indicado, se debe medir un hemograma completo, PTH, hormona estimulante de la tiroides, electroforesis de proteínas séricas y calcio y cortisol en orina de 24 horas.
   
• Cada vez más utilizados en el tratamiento de la osteoporosis, los marcadores de recambio óseo pueden ofrecer información de pronóstico sobre el riesgo de fractura y complementar las mediciones de densidad ósea.
   
• La fosfatasa alcalina específica del hueso, la osteocalcina (OC) y el propéptido N-terminal del procolágeno tipo I (PINP) son marcadores específicos de la formación ósea.

> Nutrición

La salud ósea óptima requiere una combinación de carga mecánica y una ingesta adecuada de macronutrientes y micronutrientes.

Los nutrientes más importantes son el calcio, la vitamina D y las proteínas. El calcio es importante para la fase de formación de la remodelación ósea.

La vitamina D generada a partir de la luz solar, los alimentos o los suplementos, se convierte en el hígado en 25-hidroxi vitamina D que sirve como sustrato para la 1,25-dihidroxivitamina D, un regulador clave de la absorción intestinal activa de calcio. Las cantidades óptimas de ingesta de calcio y vitamina D siguen siendo controvertidas, pero en general, se recomiendan 1200 mg de calcio y 800 UI de vitamina D al día para la mayoría de las mujeres posmenopáusicas y para los hombres mayores de 70 años.

Los datos sobre el efecto de la ingesta de proteínas en la densidad ósea son contradictorios. Algunos estudios sugieren que una mayor ingesta de proteínas se asocia con un menor riesgo de fracturas de cadera y pérdida ósea, mientras que otros indican una mayor reabsorción ósea y excreción de calcio con una alta ingesta de proteínas.

> Ejercicio

Aunque el efecto beneficioso de la actividad física sobre la densidad ósea es pequeño, se asocia con un menor riesgo de fracturas de cadera en mujeres mayores y un menor riesgo de caídas al mejorar la fuerza muscular, el equilibrio y la movilidad. Las personas con osteoporosis (o que buscan prevenirla) deben hacer ejercicio durante al menos 30 minutos 3 veces por semana.