Prurito urémico
| Resumen |
El prurito urémico es uno de los síntomas más comunes y molestos en pacientes con enfermedad renal terminal. La mayoría de los pacientes con prurito urémico experimentan un curso prolongado y recidivante y un deterioro significativo de la calidad de vida.
La fisiopatología del prurito urémico no se comprende por completo. Se ha implicado una interacción compleja entre la biología cutánea y los sistemas nervioso e inmunológico, con la participación de varios mediadores inflamatorios, neurotransmisores y opioides.
Los resultados del tratamiento del prurito urémico a menudo son insatisfactorios. Los ensayos clínicos han sido en su mayoría de pequeña escala y han informado resultados inconsistentes.
La evidencia reciente muestra que los gabapentinoides, la nalfurafina y la difelikefalina son efectivos para aliviar el prurito urémico en pacientes en hemodiálisis.
Esta revisión proporciona una descripción general de la epidemiología y los mecanismos propuestos del prurito urémico, luego destaca las manifestaciones y el enfoque clínico del prurito urémico. También se describe la evidencia actual con respecto a las opciones de tratamiento, incluidos los tratamientos tópicos, el tratamiento de la enfermedad subyacente, la fototerapia y los tratamientos sistémicos.
Con una mejor comprensión del prurito urémico, se pueden esperar más opciones terapéuticas en el futuro cercano.
| Introducción |
El prurito urémico es una de las enfermedades comórbidas más comunes y angustiantes en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y también ocurre en pacientes con enfermedad renal crónica (CKD).
El prurito urémico afecta significativamente múltiples aspectos de la calidad de vida, incluido el estado de ánimo, el sueño y las relaciones sociales, y a menudo es refractario al tratamiento. Además, en pacientes con ESRD, una mayor intensidad de prurito se asocia con una peor supervivencia del paciente y más fracasos de la técnica de diálisis peritoneal (DP).
En esta revisión, resumimos el conocimiento actual sobre la epidemiología, la fisiopatología, la presentación clínica, el enfoque clínico y el tratamiento del prurito urémico.
Debido a las diversas definiciones de prurito urémico utilizadas en la literatura, definimos el prurito urémico como síntomas de prurito crónico secundario a la disminución de la función renal.
Se revisaron los artículos que informan estudios sobre el prurito secundario a ESRD o CKD. Para la fisiopatología y el tratamiento de otras enfermedades pruriginosas, remitimos a los lectores a otros artículos de revisión.
| Epidemiología |
La prevalencia del prurito urémico varía según el país, la modalidad de diálisis, la unidad de diálisis y la población de estudio.
El prurito urémico afecta del 25 al 62 % de los pacientes que reciben DP y del 38 al 84 % de los pacientes que reciben hemodiálisis (HD).
En una encuesta internacional realizada entre 1996 y 2015, la prevalencia de prurito urémico molesto en pacientes en HD disminuyó gradualmente del 28 % al 18 %. Sin embargo, las comparaciones entre pacientes en HD y pacientes en DP con respecto a la prevalencia y la gravedad del prurito urémico siguen siendo inconsistentes.
| Fisiopatología |
La fisiopatología del prurito urémico no se ha dilucidado por completo. A lo largo de la vía sensorial del picor, los orígenes propuestos se han clasificado de la siguiente manera:
1) pruritoceptivo: inducido por pruritógenos en la piel, por ejemplo, dermatitis alérgica de contacto;
2) neuropático: resultante de una patología en la vía de conducción aferente del sistema nervioso central y periférico, por ejemplo, relacionado con la esclerosis múltiple;
3) neurogénico: que se origina en el sistema nervioso sin daño neural, por ejemplo, prurito inducido por opioides;
4) psicógeno: debido a causas psiquiátricas y psicosomáticas sin problemas orgánicos, por ejemplo, parasitofobia.
El mecanismo del prurito urémico puede involucrar interacciones complejas de más de un origen propuesto.
La humedad de la piel es menor en pacientes en diálisis, y la piel seca es muy común en pacientes con prurito urémico.
Los pacientes en diálisis con prurito urémico mostraron niveles más bajos de hidratación del estrato córneo que los pacientes sin prurito, mientras que algunos estudios no encontraron una asociación entre el prurito y la hidratación de la piel o la pérdida transepidérmica de agua. No está claro si hay más mastocitos en la piel de los pacientes con prurito urémico.
Algunos estudios han informado que la cantidad de mastocitos dérmicos en pacientes con HD es significativamente mayor que la de los controles sanos, mientras que otro informe no mostró relación entre la extensión del prurito, la cantidad de mastocitos en la piel o el nivel de histamina plasmática en pacientes en diálisis.
Los iones divalentes, los productos de fosfato de calcio, el hiperparatiroidismo y la neuropatía urémica también se han implicado en el prurito urémico.
Los resultados de nuestro estudio anterior y los de otros identificaron la adecuación de la diálisis como un predictor independiente de la intensidad del prurito en pacientes en HD, lo que sugirió que la eliminación de sustancias pruritogénicas podría influir en la gravedad del prurito.
La desregulación inmunitaria juega un papel fundamental en la fisiopatología del prurito urémico. En comparación con los pacientes sin prurito, aquellos con prurito urémico muestran niveles más altos de proteína C reactiva y varios mediadores inflamatorios, como histamina, interleucina (IL)-2 e IL-6.
Se ha informado que la morfina desencadena picazón, lo que sugiere que el sistema opioide está involucrado en el mecanismo del prurito urémico. Además, un agonista selectivo del receptor opioide κ restringido periféricamente mostró un efecto antipruriginoso significativo en un ensayo reciente en pacientes en HD.
| Presentación clínica |
Los pacientes que sufren de prurito urémico a menudo experimentan picazón a diario o casi a diario. El prurito puede afectar a todas las áreas del cuerpo y afecta a más del 25 % de la superficie corporal en más de la mitad de los pacientes con prurito urémico.
El curso es fluctuante y prolongado, por lo general dura más de un año.
Los pacientes con prurito urémico suelen tener prurito en ausencia de una erupción cutánea primaria. Sin embargo, el círculo vicioso de picor y comportamientos de rascado puede provocar cambios secundarios en la piel, como excoriaciones, prurigo nodular, liquen simple o eccema inespecífico.
| Enfoque clínico |
El primer paso para controlar la picazón en pacientes con función renal reducida es un diagnóstico preciso. Además del prurito urémico, los pacientes en diálisis y con ERC pueden presentar varias enfermedades cutáneas pruriginosas, como sarna, dermatitis atópica y alergias a medicamentos.
Una historia clínica detallada y un examen de la piel son cruciales para el diagnóstico correcto. Se deben considerar otras causas además del prurito urémico si se produjo una condición de picazón en la piel antes del inicio de la enfermedad renal.
Si el prurito se limita a áreas localizadas o se exacerba en un período corto, se deben evaluar las exposiciones o los factores agravantes.
Una revisión cuidadosa del historial de medicación del paciente puede excluir prurito relacionado con el fármaco o reacciones de hipersensibilidad relacionadas con el fármaco. Si el examen de la piel revela erupciones cutáneas primarias, como ronchas, erupciones morbiliformes o bullas, se deben incluir otras enfermedades dermatológicas en el diagnóstico diferencial.
Una biopsia de piel generalmente no es necesaria para el diagnóstico de prurito urémico. Se pueden considerar estudios de laboratorio e imágenes para pacientes con manifestaciones que sugieran otras causas de picazón en la piel, como hipertiroidismo o linfoma cutáneo de células T.
| Tratamientos |
El prurito urémico es frecuentemente refractario a múltiples tratamientos. Sin embargo, muchos estudios sobre el tratamiento del prurito urémico en los últimos años han arrojado luz sobre esta enfermedad intratable.
| Tratamientos tópicos |
> Hidratantes
Un alto porcentaje de pacientes con prurito urémico tienen la piel seca. Mantener una hidratación adecuada de la piel es la piedra angular del tratamiento antipruriginoso.
En un estudio no controlado, 16 de 21 pacientes en diálisis con prurito urémico informaron una reducción en la gravedad del prurito después de 1 semana de uso regular de emolientes.
> Esteroides
Aproximadamente el 10% de los médicos prescriben esteroides tópicos como tratamiento de primera línea para el prurito urémico en pacientes con HD, pero ningún ensayo ha evaluado su eficacia.
Como la microinflamación juega un papel importante en la patogenia del prurito urémico, los esteroides tópicos pueden proporcionar efectos antipruriginosos contra el prurito urémico, especialmente en áreas de la piel con eccema secundario inducido por rascado o inflamación evidente. Sin embargo, como el prurito urémico suele afectar a un gran porcentaje de la superficie corporal, el uso de esteroides tópicos potentes en grandes áreas de la piel puede provocar una absorción sistémica y efectos cutáneos adversos, como atrofia de la piel y foliculitis.
Los esteroides tópicos se deben prescribir con precaución y se debe educar a los pacientes sobre cómo usarlos correctamente.
> Capsaicina
La capsaicina, el compuesto activo de los chiles, agota la sustancia neuropeptídica P de las terminales nerviosas sensoriales de la piel y bloquea la conducción del dolor y el prurito.
La capsaicina tópica se ha utilizado para aliviar el prurito, especialmente en estados de prurito neuropático, como el prurito posherpético, el prurito braquiorradial y la notalgia parestésica.
Dos ensayos controlados aleatorios cruzados, doble ciego (RCT) de pacientes con HD mostraron que la crema de capsaicina al 0,025% fue significativamente más efectiva para aliviar el prurito urémico que el placebo. Los efectos secundarios comunes son ardor local, escozor y eritema en el sitio de aplicación.
> Inhibidores de la calcineurina
Los inhibidores tópicos de la calcineurina, incluidos el tacrolimus y el pimecrolimus, inhiben selectivamente la calcineurina y, por lo tanto, evitan la transcripción de IL-2 y otras citocinas en los linfocitos T.
Los inhibidores tópicos de la calcineurina se han utilizado en los trastornos inflamatorios de la piel.
En un estudio no controlado de 25 pacientes en diálisis, Kuypers et al. mostró que la pomada de tacrolimus redujo significativamente la gravedad del prurito urémico después de 6 semanas. Sin embargo, en un ECA doble ciego de 4 semanas de duración de 22 pacientes en HD, Duque et al. demostraron que la pomada de tacrolimus al 0,1 % no era más eficaz que el placebo para aliviar el prurito urémico.
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