Implicaciones para los odontólogos | 08 FEB 22

Riesgo de sangrado por medicamentos anticoagulantes y antiagregantes

Trastornos de la coagulación adquiridos a través de la terapia antitrombótica
Autor/a: Al-Ansari, et al. Fuente: Br Dent J 229, 729734 (2020).  Acquired bleeding disorders through antithrombotic therapy: the implications for dental practitioners

Trastornos de la coagulación adquiridos a través de la terapia antitrombótica: las implicaciones para los odontólogos

Resumen

Los medicamentos antitrombóticos son una de las causas más comunes de un trastorno hemorrágico adquirido. La mayoría de estos medicamentos se administran por vía oral para una variedad de indicaciones clínicas.

Es importante que los cirujanos dentistas conozcan estos medicamentos, sus mecanismos de acción y cómo pueden influir en el manejo dental de los pacientes, particularmente cuando se realizan procedimientos que conllevan riesgo de sangrado.

Puntos clave

  • Los pacientes con trastornos hemorrágicos adquiridos derivados de la terapia antitrombótica se ven comúnmente en la práctica dental.
     
  • El conocimiento de los fármacos antitrombóticos orales, incluidas las indicaciones y los mecanismos de acción, es importante en el manejo de los pacientes que se someten a dichas terapias.
     
  • La alteración de la terapia antitrombótica no se recomienda de forma rutinaria antes de los procedimientos dentales.
     
  • Existen extensas guías disponibles para el manejo de estos pacientes.
 
Introducción

Los trastornos hemorrágicos se caracterizan como adquiridos o heredados. Los trastornos hemorrágicos pueden adquirirse a través de enfermedades, medicamentos o una combinación de ambos.1 La enfermedad hepática, la trombocitopenia resultante de la destrucción autoinmune a través de la púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) o los trastornos de la médula ósea y la insuficiencia renal grave son las causas más comunes de aparición de enfermedades. de un trastorno hemorrágico adquirido.

Este artículo se centrará en los trastornos hemorrágicos adquiridos por la terapia antitrombótica.

Los fármacos antitrombóticos se pueden dividir en tres categorías:

1. Medicamentos antiplaquetarios: funcionan al interrumpir la agregación plaquetaria

2. Medicamentos anticoagulantes: estos medicamentos afectan la formación de trombos al actuar en la cascada de la coagulación.

3. Medicamentos fibrinolíticos: este grupo de medicamentos tiene un efecto trombolítico al unirse a los coágulos y convertir el plasminógeno en plasmina. La plasmina, a su vez, descompone la matriz de fibrina del coágulo. Los fármacos de este grupo están indicados principalmente después de un infarto de miocardio y se administran por vía intravenosa. Por lo tanto, no se discutirán más.

Una tríada para la formación de trombos, descrita por primera vez por Virchow, proporciona una descripción general de los factores de riesgo que pueden estar asociados con dicho evento. Estos son:

• Daños en la pared del vaso

• Hipercoagulabilidad

• Estasis

Principales indicaciones de la terapia antiplaquetaria

• Prevención primaria de eventos aterotrombóticos en aquellos que están en alto riesgo.

• Prevención secundaria de eventos aterotrombóticos en personas con síndrome coronario agudo, angina, enfermedad arterial periférica y fibrilación auricular.

• Prevención secundaria de eventos cardiovasculares después de infarto de miocardio (IM), implantación de stent, accidente isquémico transitorio o accidente cerebrovascular.

• La prevención de eventos aterotrombóticos en los sometidos a intervención coronaria percutánea.

• Prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en personas con alto riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular.

Medicamentos antiplaquetarios

Los medicamentos antiplaquetarios disponibles en el Reino Unido se pueden clasificar en cuatro grupos:

1. aspirina

2. Tienopiridinas – clopidogrel, ticagrelor y prasugrel

3. dipiridamol

4. Inhibidores de la glicoproteína IIB/III: abciximab, eptifibatide y tirofiban.

Implicaciones dentales de la terapia antiplaquetaria

Los pacientes pueden tener diversos grados de sensibilidad a las acciones de los medicamentos antiplaquetarios. No existe una prueba adecuada, como el INR utilizado para pacientes tratados con warfarina, para evaluar el riesgo de hemorragia en quienes reciben tratamiento antiplaquetario.

Se ha demostrado que la monoterapia con aspirina aumenta el tiempo de sangrado en los pacientes. Los pacientes que reciben terapias antiplaquetarias duales pueden mostrar tiempos de sangrado prolongados en comparación con la monoterapia.

El clopidogrel es un agente más potente en comparación con la aspirina.

Los agentes antiplaquetarios más nuevos, ticagrelor y prasugrel, se considera que tienen efectos más fuertes que el clopidogrel y solo se recetan en combinación con aspirina. Por lo tanto, todo esto debe tenerse en cuenta con respecto a la evaluación del riesgo de hemorragia. Es importante señalar que existe evidencia limitada sobre el riesgo de sangrado asociado con ticagrelor y prasugrel en relación con los procedimientos dentales.

Al tratar a pacientes con medicamentos antitrombóticos, los médicos deben sopesar el riesgo entre el sangrado perioperatorio y posoperatorio debido a la continuación del tratamiento farmacológico frente al riesgo de eventos tromboembólicos debido a la interrupción o suspensión del fármaco.

Existe una fuerte evidencia que muestra un mayor riesgo de eventos tromboembólicos después de la interrupción de la terapia antiplaquetaria. Algunos estudios incluyen pacientes que interrumpieron la terapia antiplaquetaria antes de la cirugía dental. Estos eventos que afectan a aquellos pacientes a los que se les ha colocado un stent. A estos pacientes se les prescribirá terapia antiagregante plaquetaria dual por un período de hasta 12 meses.

Con base en esta evidencia, la guía disponible recomienda no suspender o interrumpir la medicación antiplaquetaria antes de procedimientos dentales invasivos, ya sea en monoterapia o en terapia dual. Esto se debe a que el riesgo de eventos tromboembólicos es mayor y más catastrófico, en comparación con tiempo de sangrado prolongado como resultado de la cirugía, que puede ser manejado de manera efectiva con medidas hemostáticas locales.

La práctica de prescripción debe ajustarse para los pacientes que toman medicamentos antiplaquetarios. Los medicamentos AINE deben evitarse para uso analgésico debido al riesgo de aumento de sangrado cuando se toman simultáneamente con terapias antiplaquetarias. Además, los AINE tomados simultáneamente con aspirina pueden interferir con los efectos cardioprotectores de la aspirina en dosis bajas.

Como el clopidogrel es metabolizado en parte por la enzima CYP2C19, un miembro de la superfamilia del citocromo P450, cualquier medicamento que inhiba esta enzima resultará en una reducción de metabolito activo disponible. El fluconazol inhibe el CYP2C19 y, por lo tanto, debe evitarse.

Implicaciones dentales de la terapia anticoagulante

Existe evidencia que sugiere un mayor riesgo de eventos tromboembólicos debido a la interrupción de la terapia con warfarina. Una revisión sistemática sugirió que el riesgo aumenta en un 0,2 % cuando se interrumpe el tratamiento con anticoagulantes orales antes de un procedimiento quirúrgico.

La literatura sugiere que la probabilidad de sangrado postoperatorio clínicamente significativo después de un procedimiento dental, según lo definido por Lockhart et al., es baja para aquellos pacientes que continúan la terapia con warfarina sin interrupción.

 

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