Una guía para la práctica | 10 MAR 19
Cómo prescribir diuréticos de asa en el edema
Una revisión basada en evidencias sobre la farmacodinamia, aplicaciones clínicas y riesgos que refuta mitos muy arraigados
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Autor: Steven D Anisman, Stephen B Erickson, Nancy E Morden Fuente: BMJ 2019; 364 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l359 How to prescribe loop diuretics in oedema

Lo que se necesita saber

  • Los diuréticos de asa responden en forma de todo o nada, lo que significa que no hay manera de aumentar o disminuir gradualmente el efecto diurético de estos medicamentos; están “encendidas” o “apagadas”. Para una persona determinada, una dosis es efectiva o no.
     
  • Los diuréticos de asa se usan ampliamente para los síntomas de edema de cualquier etiología.
     
  • Existe poca orientación sobre qué diurético de asa elegir, pero la evidencia de fuerza moderada sugiere que la torsemida puede tener ventajas sobre la furosemida, incluida una mayor potencia, una mayor duración de la acción y posiblemente una mejoría sintomática.
     
  • La dosis necesaria de diuréticos de asa puede ayudar a los pacientes a controlar su estado de volumen mientras minimiza el riesgo de hipovolemia y otros efectos secundarios de los diuréticos de asa.

Introducción

Los diuréticos de asa se prescriben comúnmente para controlar los síntomas de edema, como hinchazón de las piernas o disnea, y para aliviar la sobrecarga de líquidos.

Son ampliamente recomendados por guías y organizaciones como el Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Atención (NICE) en el Reino Unido. Los diuréticos de asa disponibles en el Reino Unido son furosemida, bumetanida y torasemida. Pero, ¿cuál es la mejor opción?

La farmacocinética de los diuréticos de asa está bien caracterizada. Los estudios y ensayos en humanos y animales describen diferencias farmacodinámicas entre los diuréticos de asa. Sin embargo, existe evidencia limitada que los compara directamente. En particular, hay poca y baja información de calidad que compara los resultados clínicos de la furosemida con las alternativas menos comunes, como la torsemida y la bumetanida.

Este artículo (recuadro 1) describe algunas diferencias farmacocinéticas entre los diuréticos de asa disponibles que pueden influir en la selección del asa en la práctica y aconseja cómo administrarlas de manera efectiva.

Recuadro 1
Cómo se creó este artículo

  • Inicialmente escribimos este artículo en respuesta a las preguntas que los médicos de atención primaria hacían con frecuencia cuando buscaban asistencia para controlar el edema en pacientes con insuficiencia cardíaca.
     
  • Se recopilaron pruebas durante un período de 15 años en respuesta a las consultas del paciente y el médico con respecto al tratamiento del edema y el uso de diuréticos de asa. Utilizamos PubMed como el principal recurso de búsqueda; y revisó los libros de texto.
     
  • Los términos de búsqueda variaron según las consultas abordadas e incluyeron: “furosemida”, “torsemida”, “bumetanida”, “diurético (s) de asa”, “diuresis”, “insuficiencia cardíaca”, “umbral”, “farmacocinética” y "Farmacodinamia".
     
  • Buscamos en la plataforma de registro internacional de ensayos clínicos, el meta registro de ensayos controlados y el Registro de ensayos clínicos de EE. UU. en julio de 2018 utilizando los términos de búsqueda “furosemida”, “torsemida” y “bumetanida”.

¿Cuál es la evidencia de la incertidumbre?
Un efecto de todo o nada.

La farmacocinética de los diuréticos de asa es inusual; para la mayoría de los medicamentos, las dosis más bajas dan como resultado una respuesta débil, mientras que las dosis más altas crean una respuesta progresivamente más fuerte, actuando como un "interruptor de intensidad" (fig. 1). Sin embargo, tres artículos de revisión exhaustiva sobre la farmacología de los diuréticos de asa indican que responden de una manera de todo o nada (total o nula).

Figura 1

Fig 1
Curva de dosis-respuesta común (lineal) observada en muchos fármacos (pero no en diuréticos de asa). Adaptado del Manual Merck

Los diuréticos de asa se comportan como un interruptor de encendido / apagado una vez que alcanzan su umbral terapéutico, sin un cambio gradual entre "completamente apagado" y "completamente encendido" (fig. 2).

FIgura 2

Fig 2
Curva dosis-respuesta (logarítmica) para diuréticos de asa. Para un individuo dado, cualquier dosis por encima del umbral terapéutico resultará en diuresis máxima. Adaptado de Brater 19981 y Brater 2011.

Dosificación para alcanzar el umbral terapéutico

Las dosis más altas mantienen una concentración por encima del umbral por períodos más largos.

A medida que la función renal disminuye, o a medida que aumenta la proteinuria, pueden ser necesarias dosis más grandes para lograr la misma concentración intratubular efectiva para desencadenar el efecto "on". Mientras la función renal sea estable, la dosis efectiva de bucle es estable, aunque puede desarrollarse una tolerancia leve con el tiempo.

Los diuréticos de asa se acumulan en el túbulo renal a través de la secreción tubular. Las concentraciones intratubulares del fármaco (no las concentraciones séricas) determinan si se alcanza el umbral terapéutico. La tasa de filtración glomerular y / o la proteinuria generalmente indican la probabilidad de alcanzar concentraciones intratubulares efectivas en dosis comunes.

La evidencia de las diferencias entre los ciclos incluye revisiones sistemáticas, un número limitado de ensayos directos, estudios de ciencias básicas y fuentes de datos agrupadas. La farmacología revela algunas diferencias clínicamente valiosas entre los bucles.

Las ventajas potenciales de la torsemida sobre la furosemida incluyen una mayor potencia, mayor duración de la acción, mayor biodisponibilidad y más predecible, menores tasas de reingreso hospitalario para la insuficiencia cardíaca, inhibición de la aldosterona, mayores mejoras funcionales / sintomáticas, menores tasas de fibrosis cardíaca que la furosemida, menos hipocalemia, y la ausencia de niveles de tiamina potencialmente dañinos.

La bumetanida está menos estudiada, pero una revisión de la farmacocinética diurética de asa y la seguridad y eficacia comparativas sugieren que puede tener características favorables, similares a las de la torsemida, en comparación con la furosemida. No se dispone de pruebas definitivas de las diferencias en la calidad de vida.

La furosemida es el diurético de asa más utilizado en los EE. UU., a pesar de algunas desventajas en relación con la torsemida o la bumetanida.

¿Es probable que la investigación en curso proporcione evidencia relevante?

Se están realizando cinco ensayos para examinar los beneficios de varias estrategias diuréticas en el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca. Estos estudios harán avanzar la ciencia, aunque aún serán necesarias investigaciones futuras sobre las implicaciones clínicas de varios enfoques.

Recuadro 2

Ensayos clínicos que abordan algunas de las incertidumbres planteadas en este artículo.

Todos los ensayos están reclutando actualmente

  • Comparación del tratamiento estándar de la insuficiencia cardíaca ambulatoria con un régimen de torsemida basado en el peso. Identificador de Clinicaltrials.gov NCT03187509.
     
  • Comparación de la estrategia de tratamiento de torsemida versus furosemida en los resultados clínicos durante 12 meses en pacientes con insuficiencia cardíaca que están hospitalizados. Identificador de Clinicaltrials.gov NCT03296813.
     
  • Comparación de los efectos de torasemida y furosemida en parámetros clínicos y bioquímicos de compensación hemodinámica y neurohormonal y remodelación miocárdica en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica. Identificador de Clinicaltrials.gov NCT01942109.
     
  • Aclarar los factores que contribuyen a la resistencia diurética en bucle y evaluar el beneficio de agregar clorotiazida intravenosa a la dosificación diurética en bucle Identificador de Clinicaltrials.gov NCT02546583.
     
  • Evaluación de la seguridad y eficacia de los diuréticos de tiazida y de bucle utilizados en combinación para pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada. Identificador de Clinicaltrials.gov NCT01647932.

Un estudio comparativo entre las dosis de respuesta de los diferentes medicamentos dentro de la clase sobre resultados clínicos, incluidos los relacionados con la calidad de vida del paciente, sería útil tanto para los proveedores como para los pacientes.

Los resultados podrían incluir hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y días sin hospitalización en el hogar, evaluación de la calidad de vida informada por el paciente e incidencia de anomalías electrolíticas. Idealmente, los estudios incluirían subpoblaciones importantes definidas por edad, raza, origen étnico y comorbilidades comunes, ya que diferentes poblaciones de pacientes pueden tener diferentes respuestas a diferentes diuréticos. Los resultados de estos estudios podrían ser útiles en el tratamiento de pacientes con edema, en particular la gran cantidad de personas con insuficiencia cardíaca.

La evidencia sobre el efecto de la modificación del estilo de vida del paciente sobre la insuficiencia cardíaca y la diuresis, en particular la restricción de líquidos y sodio, es controvertida; los pacientes probablemente se beneficiarían de una investigación más rigurosa que cuantifique el valor de tales intervenciones en resultados importantes.

¿Qué debemos hacer ante la incertidumbre?
Seleccione un diurético de asa

Existe una guía limitada sobre qué diurético se debe usar en pacientes con edema. La guía NICE del Reino Unido sobre el manejo del edema en la insuficiencia cardíaca, por ejemplo, no obliga a los médicos a seleccionar un diurético de asa en lugar de otro.

Nuestra recomendación se basa en la opinión de nuestros expertos y se deriva de la farmacodinámica bien descrita de los diuréticos de asa.

Con cualquier diurético de asa, controle los electrolitos y la función renal de manera rutinaria y cuando cambie la dosis o los síntomas.

Considere comenzar con torsemida como el bucle de elección según el formulario local; una dosis inicial típica es 10-20 mg en la práctica clínica, aunque algunas autoridades recomiendan comenzar con una dosis inferior, que puede ajustarse dependiendo de la respuesta del paciente.

Considere la bumetanida cuando minimizar la infusión de líquidos es crítico, ya que las formulaciones intravenosas de bumetanida son 40 veces más concentradas que la dosis equivalente de furosemida (recuadro 3).

El ácido etacrínico, que tiene un alto potencial de ototoxicidad, generalmente se reserva para pacientes con alergia documentada a diuréticos que contienen sulfas (recuadro 4).

Recuadro 3
Dosis equivalentes de diuréticos de asa

80 mg PO furosemida ≈ 40 mg IV furosemida ide 40 mg PO o IV torsemida ≈ 1 mg PO o IV bumetanida ≈ 100 mg PO o IV diuréticos de ácido etacrínico.

 

Recuadro 4
Mitos comunes sobre los diuréticos de asa

  • Mito Evitar los diuréticos orales en pacientes edematosos, porque la absorción está comprometida.
  • Hecho La absorción puede ser más lenta con el edema, pero la dosis total absorbida y el efecto diurético son esencialmente iguales con o sin edema intestinal.
     
  • Mito: No use diuréticos de asa en pacientes con alergia a las sulfas.
  • Hecho Todos los diuréticos de asa, excepto el ácido etacrínico, contienen una porción sulfa. Sin embargo, muchos pacientes con alergias a los antibióticos de sulfonamida no son alérgicos a los diuréticos de asa.33 Por lo tanto, la alergia a los antibióticos sulfa no debe considerarse una contraindicación absoluta para los diuréticos de asa.
     
  • Mito El goteo intravenoso es más efectivo que la dosificación en bolo para el edema severo
  • Hecho El ensayo más grande que comparó la dosis en bolo con la infusión continua en la insuficiencia cardíaca no mostró diferencias en ningún resultado medido.34 Un metanálisis de 10 ensayos llegó a la misma conclusión. Una revisión sugirió que la infusión puede ser beneficiosa a pesar de la falta de evidencia.
     
  • Mito suspenda los diuréticos si la creatinina está aumentando
  • Dato: Un cierto aumento de la urea en sangre nitrógeno / urea y creatinina puede ser inevitable, o incluso una indicación de diuresis efectiva. Un subestudio de observación del ensayo ESCAPE encontró que la diuresis agresiva que causa hemoconcentración se correlacionó positivamente con un beneficio de mortalidad estadístico de 180 días.

Determinar si la dosis está funcionando.

Para determinar si la dosis elegida está funcionando, pregunte sobre la respuesta del paciente al diurético: “Cuando toma el medicamento, ¿qué observa con respecto a la cantidad de orina? ¿Cuánto tiempo dura ese efecto?” Si la dosis es terapéutica, se debe orinar con frecuencia en las 4-6 horas inmediatamente posteriores a la ingestión; el volumen de orina puede ser tan alto como 2000-4000 ml durante ese período.238 Dentro de esa ventana de 4-6 horas, la torsemida tiene la duración más prolongada de la acción, la bumetanida es la más corta y la furosemida es intermedia.

Una dosis más alta de diurético de asa, por encima del umbral, no conducirá a una mayor diuresis

Si la dosis está por debajo del umbral terapéutico del paciente, la producción de orina no cambiará sustancialmente en respuesta al fármaco.

Si no hay un aumento a corto plazo en la producción de orina, o si los pacientes informan que la poliuria no está relacionada con la dosificación ("Hago pis todo el día y toda la noche"), es probable que la dosis sea subterapéutica y se deba aumentar hasta alcanzar el umbral diurético.

La diuresis causada por un diurético de asa (micción frecuente durante 4-6 horas) es distinta de la micción frecuente causada por hipervolemia, donde el exceso de líquido llena el espacio intravascular crónicamente y causa una poliuria continua, a menudo peor por la noche cuando se acuesta.

La nocturia generalmente indica diuresis diurna inefectiva, no una respuesta diurética excesiva

Según sea necesario, dosificación en peso seco de diuréticos de asa

Después de que se inicie un régimen eficaz, la hipervolemia se resolverá y el paciente avanzará hacia la euvolemia. Los diuréticos continuados de manera constante, después de que se alcanza la euvolaemia, pueden causar hipovolemia. Una vez que se logra la euvolaemia utilizando la dosis terapéutica del paciente, sugerimos usar una dosis de diurético según sea necesario según el peso seco. Evitar errores comunes de dosificación (recuadro 5).

Recuadro 5
Errores comunes en el uso de diuréticos de asa

  • Prescribir múltiples dosis diarias diferentes ("Tomar 40 mg por la mañana y 20 mg por la noche"). En su lugar, encuentre una dosis que funcione y use solo esa dosis; evitar las dosis subterapéuticas.
     
  • Prescribir dosis variables ("Tomar 20 mg al día, tomar esos 40 mg si está muy edematoso") En su lugar, busque una dosis que funcione y use solo esa dosis.
     
  • Aumentar las dosis que ya son efectivas ("Aún está edematoso, a pesar de que la dosis de 40 mg está funcionando. Tome 80 mg durante unos días"). Una vez que el interruptor está encendido, no puede subirlo.
     
  • Usar dosis subterapéuticas para lograr una "diuresis suave" o para "salvar los riñones". ("Esa dosis de 40 mg no hace nada, tómela dos veces al día"). Mantener un interruptor en la posición de apagado no tiene ningún efecto, y es esencialmente un placebo.

Sobre la base de la evidencia, una comprensión de la farmacocinética de los diuréticos de asa y nuestra experiencia práctica, recomendamos la "dosis necesaria". Esto reduce potencialmente varios problemas, incluidos los riesgos de sobre y baja diuresis.

El uso de diuréticos puede ser provocado por el aumento de peso o por síntomas específicos. El aumento de peso puede servir como un indicador temprano de la retención de líquidos. El pesaje diario se recomienda en la mayoría de las guías, incluidas las guías escocesas, estadounidenses y europeas sobre el manejo de la insuficiencia cardíaca, aunque hasta la fecha, ningún ensayo ha demostrado que las ponderaciones diarias mejoren los resultados.

Este enfoque es eficaz para la mayoría de los pacientes, pero requiere para que se autogestionen: controlar su peso diariamente y tomar decisiones sobre los medicamentos según ese peso. Se debe seleccionar a los pacientes que tienen la capacidad y el deseo de seguir un régimen de dosificación basado en el peso o los síntomas, o aquellos que cuentan con el apoyo adecuado para tomar estas decisiones. Haga un seguimiento en la clínica o por teléfono para evaluar la resolución de los síntomas para una implementación segura de esta estrategia.

El edema visible o la disnea se pueden usar como desencadenantes para el tratamiento; esto puede ser útil en pacientes que desarrollan edema sintomático sin aumento de peso previo.

Qué hacer cuando se necesita más o menos diuresis
Causando menos diuresis

Como los diuréticos de asa causan una respuesta predecible pero binaria, su efecto no puede valorarse gradualmente hacia arriba o hacia abajo. Por sí solos, otras clases de diuréticos (incluidas la tiazida y los ahorradores de potasio) son menos potentes que los diuréticos de asa.

Son una buena opción cuando los pacientes necesitan una diuresis “suave” para una hipervolemia o edema relativamente leve. Por ejemplo, las tiazidas pueden causar solo el 25% de la producción de orina esperada de un diurético de asa. Los diuréticos ahorradores de potasio por sí solos son solo un 3% tan efectivos como los diuréticos de asa.

Causando más diuresis

Cuando un diurético de asa solo resulta insuficiente, la adición de un diurético del grupo tiazidas o un ahorrador de potasio puede aumentar el efecto del diurético de asa al bloquear la reabsorción más allá del asa de Henle en la nefrona.

Alternativamente, los pacientes pueden tomar una segunda dosis terapéutica de diurético de asa 6 o más horas después de la primera para lograr una diuresis adicional.

Considere limitar la ingesta de líquidos y sodio, aunque la evidencia de estas recomendaciones es débil y controvertida. Los riñones retienen agresivamente el sodio ("avidez del sodio") después de la fase diurética de 4-6 horas. El sodio ingerido después de usar un diurético de asa puede disminuir notablemente el efecto diurético.

Medicamentos que reducen el efecto de los diuréticos de asa

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE-I), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden reducir el efecto de los diuréticos de asa.

Todos estos medicamentos reducen la tasa de filtración glomerular a través de diversos mecanismos; ACE-I y ARB dilatan la arteriola eferente, lo que reduce la presión del glomérulo, mientras que los AINE restringen la arteriola aferente, lo que también reduce el flujo de sangre al glomérulo.

Los AINE también aumentan directamente el riesgo de edema, a través de la inhibición de la síntesis de prostaglandina E2 y el aumento asociado de la reabsorción de sodio.

Lo que los pacientes necesitan saber sobre la dosis necesaria

  • Pídale al paciente que se pese diariamente y que tome una dosis diurética de asa efectiva si el peso es más alto que el objetivo.
     
  • Si el peso está en o por debajo del objetivo, no toma un diurético de asa. Por ejemplo, “Tome 20 mg de torsemida si su peso es de 93 kg (205 lb) o más; si pesa 92 kg (203 lb) o menos, no tome torsemida ".
     
  • Base los pesos objetivo en el bienestar del paciente: si el paciente no presenta una inflamación notable, ni dificultad para respirar en ninguna posición, y no hay debilidad ni mareo que sugieran deshidratación, ese es un “peso seco” clínicamente razonable y se debe usar como una ayuda para decidir cuándo tomar estos medicamentos.
     
  • Si los pesos diarios no son posibles, considere usar un activador alternativo para el uso de una dosis adecuada. Los ejemplos pueden incluir hinchazón visible (típicamente en las piernas y / o pies), dificultad para respirar o dificultad para respirar mientras está acostado.
     
  • No deben tomarse dosis distintas a la prescrita (es decir, no tome menos o más de la dosis prescrita; solo hay una mejor dosis).
 

Comentarios

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