Incidentalomas suprarrenales

Definición y prevalencia

El objetivo de esta actualización clínica, destinada a facultativos no especialistas en el tema, fue destacar el abordaje de los incidentalomas a través de las recomendaciones proporcionadas por las directrices internacionales.

Cuando se investiga el incremento de los niveles de catecolaminas, la detección de una masa suprarrenal no calificaría como un incidentaloma suprarrenal.

En la mayoría de las definiciones se restringió el diagnóstico a las lesiones ≥ 10 mm, a menos que hubiera características clínicas vinculadas a un exceso en la producción de hormonas relacionadas con estas glándulas luego de la detección de una lesión, que justifica un estudio más profundo.

Según los estudios realizados en autopsias, su prevalencia es cercana al 2% mientras que, de acuerdo con los trabajos radiológicos, es de un 4%.

Cerca del 85% son benignos y no se asocian con mayor producción de catecolaminas, cortisol o aldosterona, es decir, no son funcionantes.

El 15% restante es maligno o se vincula a la sobreproducción hormonal; la de cortisol es la más frecuente.

Enfoque para la toma de decisiones

Cuando se evalúa a los pacientes con un incidentaloma de reciente descubrimiento, es importante considerar el riesgo de malignidad y si la detección de la masa se vincula a una secreción excesiva de hormonas suprarrenales.

En los pacientes sin antecedentes conocidos de cáncer, el riesgo de malignidad es bajo, ya que en 2 estudios retrospectivos y de cohortes se observó que el riesgo de carcinoma corticosuprarrenal primario fue de 4.7% y de 5% y, el de metástasis, de 0.7% y de 2.5%, respectivamente.

Además, según un análisis que combinó la información de 26 estudios internacionales, la prevalencia de carcinomas corticosuprarrenales fue < 5%, con una buena correlación entre el riesgo de cáncer y el tamaño de las lesiones (2% con lesiones ≤ 4 cm, 6% cuando la lesión mide entre 4.1 y 6 cm y 25% si el tamaño es mayor).

En un estudio italiano, el tamaño de los incidentalomas > 40 mm se asoció con una sensibilidad del 93% para diferenciar tumores benignos y malignos. Sin embargo, con independencia del incremento de la secreción hormonal, la información obtenida a través de métodos retrospectivos demostró que los incidentalomas suprarrenales benignos crecen entre 10 y 20 mm en un período de 3 años.

Además, una revisión bibliográfica de trabajos con un seguimiento superior a un año mostró que, de 1147 pacientes con incidentalomas que al principio no eran funcionantes, 1.7% desarrollaron hiperfunción, mientras que en un estudio de seguimiento que incluyó a 284 pacientes consecutivos con incidentalomas no secretores, el riesgo acumulado de aparición de hiperfunción subclínica fue del 6.6% al cabo de 5 años, con un riesgo más elevado de hiperfunción en las lesiones mayores de 30 mm en el momento de su detección.

Estudios para descartar malignidad

Las recomendaciones concuerdan en que las lesiones ricas en lípidos con menos de 10 unidades Hounsfield (UH, que expresa la densidad del tejido en una tomografía computarizada) son benignas y no requieren acciones ni imágenes adicionales en los pacientes sin antecedentes tumorales conocidos, a diferencia de aquellas cuyo contenido lipídico es escaso (superior a 10 HU) o indeterminado, en las que es necesaria la detección de hipersecreción de cortisol, catecolaminas y aldosterona.

Dado que descartar una patología maligna de las lesiones con más de 10 UH es dificultoso, debería efectuarse una tomografía computarizada con contraste y en 3 fases de las glándulas, con el cálculo de los porcentajes absolutos y relativos de lavado, ya que un lavado absoluto > 60% o uno relativo > 40% sugieren la presencia de una lesión benigna, con sensibilidad y especificidad muy elevadas (88% al 96% y 96% al 100%, respectivamente).

La resonancia magnética es igualmente efectiva y tiene la ventaja de que no expone al paciente a radiación ionizante ni a medios de contraste basados en yodo. Es una opción más segura en los pacientes jóvenes y en quienes deben efectuarse estudios imagenológicos reiterados.

La tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada y utilización del radiofármarco 2-desoxi-2-[fluor-18] fluoro-D-glucosa (18F-FDG PET/CT) es especialmente útil para la detección de enfermedad metastásica en los pacientes con cáncer suprarrenal primario o secundario a otras neoplasias extrasuprarrenales.