El paciente con mareos o trastornos del equilibrio

“Mareo” puede significar vértigo (sensación ilusoria de movimiento del cuerpo o del ambiente que lo rodea), aturdimiento (por ej, la sensación de estar flotando) u otras sensaciones similares. Muchas personas con mareos tienen alteración de la marcha o de la estabilidad postural y por eso es necesario incluir la marcha y el equilibrio al estudiar los mareos.

Algunos pacientes con mareos relatan que sienten sus síntomas dentro o alrededor de la cabeza y que su marcha es normal. Para otros, el problema principal es la alteración de la marcha. En la práctica, la mayoría de los pacientes con mareos o trastornos del equilibrio se hallan en un espectro entre el que solo tiene síntomas relacionados con la cabeza y el que solo tiene síntomas relacionados con el equilibrio y la marcha.

Los objetivos principales de este artículo son:

1.  Proporcionar un enfoque sistemático del examen físico del paciente con mareos o alteraciones del equilibrio,

2.  Analizar los signos neurológicos útiles para el diagnóstico y que con frecuencia se pasan por alto.

Ante todo, se debe reconocer la naturaleza multisensitiva del equilibrio y la función vestibular. El equilibrio puede estar sorprendentemente normal (compensado), hasta que se pierde un gran número de neuronas y sistemas. Asombra hallar pacientes con reflejos vestibulares ausentes, pero marcha casi normal. Sin embargo, esta situación también es frecuente en pacientes jóvenes, por lo demás sanos, que perdieron la función vestibular.

Al mismo tiempo, un conjunto diverso de alteraciones neurológicas puede contribuir a los trastornos del equilibrio. Los trastornos de la marcha con frecuencia son “multifactoriales.”

Consideremos un grupo de tres trastornos:

1.  Vértigo posicional paroxístico benigno unilateral (VPPB),

2.  NeuropatÍa periférica diabética leve,

3.  Disminución bilateral de la agudeza visual debida a cataratas.

Ninguno de esos problemas aislado alteraría demasiado el equilibrio. Los tres juntos, sin embargo casi seguramente causarán alteración del equilibrio. Es entonces un principio esencial recordar que la falta de equilibrio es multifactorial.

Para el médico que no es neurólogo, el mejor enfoque de la posibilidad de múltiples lesiones podría ser registrar cuidadosamente la mayor cantidad posible de datos neurológicos anormales, con el mayor detalle posible, de modo que la asociación de alteraciones objetivas permita llegar a una explicación.

Los signos vitales ortostáticos tienen su mayor utilidad cuando se los emplea como prueba de estrés. No es suficiente controlarlos con el paciente acostado y luego sentado.

La acción prolongada de la gravedad puede ser necesaria para causar suficiente acumulación de sangre por debajo del corazón como para provocar intolerancia ortostática. Se debe animar al paciente que manifiesta que al pararse se marea a permanecer de pie durante algunos minutos, por ejemplo durante la anamnesis.

El médico debe interrogar acerca de los síntomas (entre ellos visión borrosa y mareo) mientras el paciente está de pie. Es necesario observar cualquier deterioro de la función cognitiva con el paciente de pie, las pruebas seriadas de los signos vitales en esta posición pueden ser informativas.

El descenso tensional de por lo menos 20 mm Hg, al pasar del decúbito o la sedestación a la posición de pie, es evidencia de hipotensión ortostática.

Es conveniente observar a los pacientes mareados en posición de pie durante por lo menos tres minutos, mientras se controlan sus síntomas y/o los cambios en sus signos vitales. Si se marea demasiado durante esta prueba, el paciente debe volver a sentarse o acostarse a fin de que se recupere.

El cuello proporciona información propioceptiva al cerebro. Es probable que la realización de varias pruebas que implican error en el sentido de posición del cuello y nistagmus al girar el cuello puedan ayudar al diagnóstico de los pacientes con problemas de la columna cervical y mareos.

Por el momento, lo mejor para que el médico muy ocupado diagnostique el mareo de origen cervical es efectuar la prueba de amplitud de movimientos en los planos horizontal, sagital y coronal y preguntar al paciente si alguno de los síntomas de mareo se reproduce con ciertas posiciones o movimientos del cuello. De ser así el médico puede buscar problemas de columna cervical que sean tratables.

Es necesario considerar el diagnóstico diferencial de disección de la arteria cervical, en la que el dolor cervical es una característica precoz frecuente.

Es por este motivo, junto con la posibilidad de mielopatía cervical, que el médico que considera el diagnóstico de mareos originados en el cuello debe buscar anomalías en el examen neurológico básico que lo pueden llevar en otra dirección.

Aunque el sistema vestibular central a menudo se conceptualiza en términos de estructuras de la fosa posterior, son necesarias amplias zonas del cerebro para integrar la información multisensitiva de manera tal de crear pistas e impresiones pertenecientes al espacio y al movimiento. Esta función integrativa involucra a corteza cerebral.

Se debería entonces considerar la posibilidad de que el motivo principal de consulta “mareo” se halle en la corteza cerebral. No es raro que el paciente con enfermedad de Alzheimer se queje de “mareos” que no tienen explicación. Es por eso que se deben identificar y registrar las conductas cognitivas alteradas, como la repetición de las mismas preguntas, que sugiere alteración de la memoria de corto plazo. Ante cualquier duda sobre la función cognitiva del paciente, se puede efectuar una prueba cognitiva breve con la Montreal Cognitive Assessment.

Como parte del examen del estado mental se debe evaluar si el paciente sufre ansiedad o un trastorno de ansiedad, que pueden ser planteados como causa de mareos, como consecuencia de un trastorno del oído interno que causa mareos o producto del agravamiento de un trastorno de ansiedad subyacente debido al trastorno del oído interno.

Una nota en la historia clínica acerca de las impresiones del examinador sobre el estado de ánimo del paciente contribuye a rastrear este componente.

La pérdida de la visión raras veces causa una alteración importante del equilibrio. No obstante, al igual que otros canales sensitivos, la vista contribuye al equilibrio y la disminución de la misma contribuye a la pérdida del equilibrio.

En especial, la disminución del campo visual, que quizás no sea evidente para el paciente, puede empeorar el trastorno del equilibrio y aumentar el riesgo de caídas. En los pacientes que usan lentes bifocales o trifocales se debe evaluar la marcha con los anteojos y sin ellos.

El síndrome de Ramsay Hunt consiste en parálisis del nervio facial, junto con un exantema doloroso en el pabellón auditivo o el canal auditivo externo y deficiencias vestibulares y auditivas en proporciones variables. Se presume que este síndrome a menudo se debe a la reactivación de un virus latente.

Es importante reconocer la parálisis facial, que puede ser relativamente sutil en el contexto de mareos intensos. En el examen físico, el cierre del ojo es menos fuerte en el ladeo afectado y el pliegue nasolabial ipsilesional está relativamente plano.

La aplicación de presión neumática positiva y negativa durante la otoscopía puede causar mareo en los trastornos sensibles a la presión.

La hipoacusia es una característica clave de algunas enfermedades que causan mareos. Si bien no se debe presuponer que la hipoacusia sea neurosensitiva, se debe tratar de diagnosticar esta entidad lo antes posible, debido a la necesidad potencial de tratarla con corticoides cuando es súbita.

La hipoacusia neurosensitiva, que implica la pérdida de la agudeza para los sonidos de baja frecuencia, forma parte de los criterios diagnósticos del síndrome de Meniere. Están apareciendo datos que sugieren que la hipoacusia de cualquier tipo puede contribuir a un trastorno del equilibrio debido a la pérdida de las señales de sonido alrededor del entorno espacial.

La prueba de Rinne se efectúa con un diapasón de 512-Hz. Si el paciente informa que oye el sonido más fuerte a través del hueso que del aire, el resultado sugiere un componente de hipoacusia conductiva o una hipoacusia seudoconductiva, debido a una tercera ventana móvil, como la dehiscencia del canal semicircular superior.

Es útil tener también un diapasón de baja frecuencia (128 o 64 Hz), porque las asimetrías de la audición tienden a ser notables para esta frecuencia en los pacientes con Meniere. Si el habla susurrada no se entiende en ningún oído se debe considerar una lesión retrococlear, por ejemplo, un schwannoma vestibular

El tipo más común de nistagmo, llamado nistagmo rítmico, es un movimiento ocular rítmico con fases lenta y rápida. Se debe observar si el paciente tiene nistagmo espontáneo, mientras está sentado, con la mirada al frente. En el caso de vestibulopatía periférica unilateral aguda, y/o neuritis vestibular y/o laberintitis, el nistagmo espontáneo es predominantemente horizontal y unidireccional con fases rápidas lejos de la lesión.

La amplitud del nistagmo espontáneo, unidireccional, aumenta con la mirada en la dirección de las fases rápidas. El nistagmo de la vestibulopatía periférica aguda se vuelve más grueso cuando se elimina la fijación, con el empleo de las antiparras de Frenzel o el video de Frenzel. Asimismo, para eliminar la fijación, se puede tapar uno de los ojos del paciente mientras el otro ojo se mira con el oftalmoscopio y se observa si tiene nistagmo.

La prueba de seguimiento ocular se debe efectuar pidiendo al paciente que siga lentamente con la mirada un dedo a la derecha y a la izquierda, hacia arriba y hacia abajo y observando la uniformidad de los movimientos oculares.