Fiebre aguda en zonas tropicales y subtropicales

Las enfermedades febriles indiferenciadas agudas se caracterizan por fiebre de menos de dos semanas de duración sin síntomas específicos de ningún órgano al inicio. A veces comienzan con cefalea, escalofríos y mialgia.

Más tarde se pueden afectar órganos específicos. Las EFIA abarcan desde una enfermedad leve y autolimitada hasta una enfermedad progresiva potencialmente mortal. La mortalidad es del 12% en pacientes hospitalizados gravemente enfermos en regiones tropicales.

Las EFIA se clasifican en enfermedades palúdicas y no palúdicas con ayuda del microscopio o análisis diagnósticos rápidos para paludismo. La superposición de las características epidemiológicas y clínicas a menudo dificulta el diagnóstico.

El interés se centra más en las EFIA no palúdicas debido a la disminución del paludismo en muchas regiones del mundo. Estas son responsables del 20-50% de todas las fiebres en los niños mayores de cinco años y en los adultos en Asia y África.

La confirmación por los estudios complementarios es difícil, al contrario de lo que ocurre con el paludismo y el dengue. Las recomendaciones actuales no se ocupan integralmente de las infecciones indiferenciadas, lo que puede provocar el empleo indiscriminado de antipalúdicos y antibióticos.

Estudios de Asia y África indican que las infecciones por arbovirus (17,5% de las enfermedades febriles graves), las infecciones bacterianas del torrente circulatorio (principalmente la fiebre entérica) (10,5%), y las zoonosis bacterianas como la leptospirosis y las rickettsiosis (4,0% cada una) son causas importantes de las EFIA no palúdicas.

La fiebre entérica afecta a 11,9 millones de personas por año en Asia y África. Más de un millón de casos de leptospirosis y otro tanto de tifus de los matorrales se producen anualmente en todo el mundo

El siguiente cuadro muestra las EFIA frecuentes y sus causas.

Es conveniente seguir una estrategia escalonada para sintetizar la información sobre los antecedentes y la epidemiología. La anamnesis y el examen físico cuidadoso pueden proporcionar claves esenciales. Los médicos en zonas con acceso limitado a pruebas diagnósticas tendrán que confiar solo en estos para formular un diagnóstico probable y comenzar el tratamiento. Véase la figura

En el paso 1 se debe considerar el factor estacional porque algunas infecciones son más frecuentes durante la estación de las lluvias.

Dentro de las zonas que se consideran endémicas, la epidemiología de las EFIA continúa evolucionando. El tifus de los matorrales y la leptospirosis, que antes se consideraban enfermedades rurales, ahora afectan también a las poblaciones urbanas.

Los parques urbanos y las inundaciones en villas y barrios pobres han surgido como factores de riesgo para estas enfermedades.

El dengue, antes considerado una enfermedad urbana, se observa cada vez más en zonas rurales y periurbanas en India. La melioidosis es una causa importante de sepsis extrahospitalaria en el norte de Tailandia y de Australia, y actualmente es endémica en muchos países del subcontinente indio, Asia del este y África subsahariana.

Es necesario interrogar sobre:

• Picaduras de insectos o mosquitos, responsables de la transmisión de varias infecciones (paludismo, dengue, chikungunya, Zika, FHCC, tifus de los matorrales, tifus murino, rickettsiosis exantemática, fiebre recurrente).

• Consumo de alimentos y agua contaminada, responsables de la fiebre intestinal. .

• Contacto con líquidos corporales o productos de animales o agua y tierra contaminadas, a través de excoriaciones de la piel o las conjuntivas, vinculados con la leptospirosis.

• Caminar descalzo, trabajar en arrozales, inundaciones en zonas urbanas, que son factores de riesgo del tifus de los matorrales y la leptospirosis. En las zonas rurales pueden coexistir los riesgos de exposición a múltiples vectores.

 El dengue tiene un curso autolimitado con fiebre que dura hasta 7-12 días

Las características de la fiebre pueden cambiar debido a la acción de medicamentos antifebriles como paracetamol e ibuprofeno, pero a veces pueden ser típicas de una infección específica.

• El paludismo, las infecciones por arbovirus, el tifus de los matorrales y la leptospirosis tienen un comienzo abrupto y pueden progresar rápidamente a complicaciones en la primera semana. En el paludismo debido a Plasmodium vivax or P ovale se observa día por medio un pico en la temperatura

• La fiebre intestinal es de comienzo más insidioso. La fiebre >39°C durante más de tres días con dolor abdominal y diarrea o constipación sugiere fiebre intestinal.

• El dengue tiene un curso autolimitado con fiebre que dura hasta 7-12 días.

• La fiebre de la gripe clásicamente dura tres días, pero puede persistir hasta ocho días.

• La fiebre puede estar ausente o ser solo febrícula en la infección por Zika.

• Las borreliosis tropicales causan fiebre recurrente que dura 3-5 días entre períodos afebriles de 4-10 días.

La edad, las enfermedades concomitantes, la inmunosupresión y el embarazo pueden contribuir a estrechar el diagnóstico diferencial y también afectar la evolución.

Por ejemplo, los pacientes con diabetes tienen mayor riesgo de melioidosis. La bacteriemia debida a la Salmonella no tifoidea, la tuberculosis diseminada y las micosis profundas se observan con mayor frecuencia en adultos con infección por VIH.

La inmunosupresión relacionada con el embarazo genera mayor gravedad de las infecciones, en especial con el paludismo por P. falciparum.

Examen físico

Evaluar la gravedad de la enfermedad

Se deben buscar signos de enfermedad grave (cuadro 2) que indican la necesidad de hospitalización urgente.

Cuadro 2: Signos de alarma en pacientes con enfermedades febriles indiferenciadas agudas que indican la necesidad de hospitalización y tratamiento urgentes