Un trastorno que disminuye la calidad de vida | 23 AGO 19

Gastroparesia

Los mecanismos de inervación y vaciamiento gástrico y sus alteraciones, además del diagnóstico y el tratamiento de la gastroparesia
Autor/a: Camilleri M, Chedid V, Ford AC, et al. Nature Reviews 2018
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1

 Resumen

Definición: la gastroparesia es un trastorno caracterizado por retardo del vaciamiento gástrico de los alimentos sólidos en ausencia de obstrucción mecánica del estómago.

Síntomas: Saciedad precoz, plenitud posprandial, náuseas, vómitos, eructos y distensión abdominal.
La gastroparesia es parte de un espectro más amplio de disfunción neuromuscular gástrica que incluye también la alteración de la acomodación gástrica Es difícil distinguir la gastroparesia de la dispepsia funcional debido a que los síntomas se superponen.

Diagnóstico: mediante medición del retraso del vaciamiento gástrico por gammagrafía gástrica o prueba del aliento.

Etiología: la gastroparesia puede ser idiopática, diabética, iatrogénica, pos quirúrgica o pos viral.

Tratamiento: corregir las deficiencias de líquidos, electrolitos y nutrientes; identificar y tratar la causa y eliminar los síntomas con fármacos

La función clave del estómago es producir ácido y facilitar la digestión de los alimentos. Las funciones motoras principales son la acomodación, que permite la recepción y el almacenamiento de los alimentos, seguida por la trituración y el vaciamiento de los alimentos sólidos.

La gastroparesia es un trastorno crónico caracterizado por retardo del vaciamiento gástrico posprandial en ausencia de obstrucción mecánica. Los síntomas principales son saciedad tras haber ingerido unos pocos bocados, náuseas, vómitos, eructos y distensión abdominal. La causa es la disfunción neuromuscular que conduce al retardo del vaciamiento gástrico.

La gastroparesia puede ser idiopática, estar asociada con la diabetes mellitus o con trastornos neurológicos, aparecer tras una intervención quirúrgica o tras una infección viral o bacteriana. Además, muchos otros trastornos, entre ellos la enfermedad de Parkinson, las colagenopatías vasculares y la seudobstrucción intestinal crónica, (SOIC) pueden conducir a la gastroparesia.

Existe superposición de los síntomas entre la gastroparesia y el síndrome de distrés postprandial, que es uno de los tipos de dispepsia funcional.

Epidemiología

Conocer la epidemiología global de la gastroparesia es difícil, ya que algunos de sus síntomas, como molestia o el dolor epigástricos, eructos, distensión abdominal, saciedad precoz, se superponen con los de la dispepsia funcional. Una causa importante de gastroparesia es la diabetes mellitus.

La prevalencia de gastroparesia es similar en la diabetes 1 y 2. Es necesario documentar el retardo del vaciamiento gástrico mediante la gammagrafía gástrica o la prueba del aliento a fin de distinguir entre la gastroparesia y la dispepsia funcional.

> Incidencia y prevalencia

Un estudio demográfico de los E.E.U.U. estimó que la incidencia de gastroparesia ajustada para la edad durante un período de 10 años fue de 2,4 pacientes por 100.000 años persona para los hombres y 9,8 pacientes por 100.000 años persona para las mujeres; la prevalencia se estimó en 9,6 pacientes por 100.000 para los hombres y 37,8 pacientes por 100.000 para las mujeres.

Según un estudio hasta el 1,8% de la población general quizás sufra gastroparesia, pero solo se diagnostica al 0,2%. Es posible que esto se relacione con la falta de conciencia de la enfermedad y con la confusión diagnóstica causada por la superposición de los síntomas de la gastroparesia y la dispepsia funcional.

> Factores de riesgo

No se sabe con certeza el motivo de la mayor incidencia y prevalencia de gastroparesia en las mujeres. La motilidad gástrica depende de la síntesis neuronal de óxido nítrico y esa vía puede ser regulada por el estrógeno.

Hay pocos estudios acerca del efecto de la masa corporal sobre la gastroparesia. En un estudio de pacientes con diabetes tipo 2, la obesidad se asoció con casi 10 veces mayor posibilidad de sufrir síntomas de gastroparesia. Casi el 50% de los pacientes con gastroparesia idiopática tienen sobrepeso o son obesos.

Gastroparesia diabética. En una cohorte de pacientes con diabetes mellitus y personas de control (269 con diabetes tipo 1, 409 con diabetes tipo 2 y 735 individuos de control), las proporciones acumuladas de pacientes que sufrieron gastroparesia durante un período de 10 años fueron el 5,2% de pacientes con diabetes tipo 1, el 1,0% de pacientes con diabetes tipo 2 y el 0,2% de las personas de control.

La gastroparesia en los pacientes con diabetes mellitus se asocia con otras complicaciones, entre ellas retinopatía y neuropatía periférica, mayores valores medios de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y menor nivel socioeconómico.

Entre los pacientes con diabetes mellitus, la gastroparesia puede persistir hasta 25 años a pesar del descenso de los valores de glucemia.

Mecanismos y fisiopatología

Si bien hubo adelantos en los conocimientos de los mecanismos y la fisiopatología de la gastroparesia, aún hay lagunas, inconsistencia entre los estudios y diferencias según los distintos grupos etiológicos.

> Función neuromuscular gástrica

La gastroparesia y la disminución de la acomodación gástrica se producen debido a la disfunción neuromuscular del estómago. La trituración de los alimentos en el estómago los reduce a fragmentos que son licuados por la combinación de la digestión por el ácido gástrico y las contracciones del antro. Estas contracciones establecen grandes fuerzas líquidas de cizallamiento y empujan a las partículas contra el píloro, que está cerrado antes de que las partículas de ~1–2 mm pasen al duodeno.

La inervación gástrica por el vago aferente es esencial para la acomodación gástrica de los alimentos consumidos. Las contracciones gástricas son inducidas por la inervación vagal extrínseca y las neuronas colinérgicas intrínsecas.

Además, los mecanismos inhibitorios intrínsecos, como las neuronas nitrérgicas, facilitan la relajación pilórica y el peristaltismo intragástrico. Las neuronas nitrérgicas son esenciales para la relajación del músculo GI antes de una contracción y son responsables de la inhibición ascendente de la contracción, que es inducida por neuronas excitatorias, como la neuronas colinérgicas y taquinérgicas.

Estos efectos neurales inhibitorios y excitatorios se transmiten a través de las células intersticiales de Cajal (CIC) a las células del músculo liso GI. Esto causa que la capa muscular del estómago se comporte como un sincicio eléctrico multicelular, de modo que las contracciones coordinadas que se inician en el estómago proximal e involucran a toda la circunferencia gástrica se puedan propagar hacia la región antropilórica.

Este sincicio eléctrico está formado por las células del músculo liso, las CIC y células tipo fibroblastos, que son positivas para el receptor α (PDGFRα) derivado de las plaquetas.

Las CIC y las células positivas α PDGFR se consideran células marcapaso del tubo digestivo y poseen la capacidad de transmitir señales eléctricas. En la gastroparesia, el retardo del vaciamiento gástrico se asocia con hipomovilidad del antro y, en algunos pacientes, con disfunción del esfínter pilórico causada por disfunción neuromuscular.

> Neuropatía intrínseca

Estudios recientes exploraron las características histopatológicas y la expresión de neurotransmisores en el tejido gástrico para dilucidar los mecanismos intrínsecos involucrados en la función motora gástrica. En un estudio de biopsias gástricas efectuado con microscopía óptica no se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre la gastroparesia diabética y la idiopática en nueve criterios de valoración morfológicos.

Se halló sin embargo disminución de la cantidad de neuronas inhibitorias que expresaran la óxidonítrico sintasa neuronal (nNOS) en pacientes con gastroparesia, con disminución de las neuronas nNOS en el 40% de los pacientes con gastroparesia idiopática y en el 20% de los pacientes con gastroparesia diabética en relación con individuos de control.

La reducción de las neuronas nNOS positivas puede contribuir al retardo del vaciamiento gástrico al disminuir la coordinación del peristaltismo gástrico que es esencial para la trituración de los alimentos sólidos en el antro gástrico.

Participación del sistema inmunitario. Estudios proporcionaron información discordante sobre las células inmunitarias en muestras de biopsia — disminución del número de macrófagos M2 en un estudio, pero números similares a los del tejido sano en otro.

Estas observaciones contradictorias sobre los macrófagos M2 se complican porque la función del nervio vago (que afecta la función de las células inmunitarias) no se estudió en relación con los datos histopatológicos y la neuropatía vagal se asocia con la gastroparesia diabética.

Las señales vagales eferentes liberan noradrenalina de los nervios esplénicos y el transmisor activa el receptor adrenérgico β2 (β2-AR) expresado en las células T, que activa las mismas para liberar acetilcolina, que actúa sobre el receptor de acetilcolina α7-nicotínico (α7-nAChR) de los macrófagos y otras células inmunitarias. Por último, toda la vía estimulada por el vago suprime la liberación de citosinas proinflamatorias.

Haem oxygenasa 1. La HO1 atenúa la producción global de especies reactivas del oxígeno. En tejidos gástricos obtenidos de modelos animales, la pérdida de HO1 produce aumento del estrés oxidativo, pérdida de expresión de Kit (que implica sobre todo la pérdida de CIC) y disminución de la expresión de nNOS, así como desarrollo de retardo del vaciamiento gástrico.

Estas observaciones llevaron a la hipótesis de que cuando los macrófagos no producen HO1 para reducir el estrés oxidativo (consecuencia frecuente de la diabetes), los mecanismos intrínsecos responsables de la función motora normal se dañan.

Las alteraciones de la actividad de HO1 que se pueden producir por la variación en la expresión de HMOX1 que codifica a HO1) apoyan la posible asociación entre la alteración de la función de HO1 y la gastroparesia.

> Gastroparesia diabética

La gastroparesia diabética es multifactorial y contribuyen a ella la hiperglucemia, la desnervación extrínseca (vagal) y la desnervación neural intrínseca.

Los mecanismos parecen ser los mismos en la diabetes tipo 1 y tipo 2, probablemente porque la gastroparesia tiende a aparecer años después del diagnóstico de diabetes, asociada con otras características como la neuropatía y el estrés oxidativo, propios de ambos tipos de diabetes.

Hiperglucemia. La importancia de la hiperglucemia en la fisiopatología de la gastroparesia diabética es poco clara. Estudios sobre la historia natural de la enfermedad proporcionan evidencia incierta de la relación entre la normalización de la glucemia y el vaciamiento gástrico.

En un estudio de 129 pacientes, la HbA1c no fue un factor pronóstico estadísticamente significativo de gastroparesia. Tampoco se sabe con certeza si la mejoría de la hiperglucemia crónica mejora el vaciamiento gástrico.

> Gastroparesia iatrogénica y quirúrgica

La asociación quirúrgica más frecuente con la gastroparesia es con la fundoplicatura y los procedimientos bariátricos. Las asociaciones iatrogénicas más frecuentes son con los agonistas μ-opioides y los fármacos hipoglucemiantes como los análogos de la amilina o los análogos o agonistas del péptido 1 tipo glucagón (GLP1), como liraglutida y exenatida. Los medicamentos para el parkinsonismo, entre ellos la levodopa y los anticolinérgicos también pueden causar gastroparesia iatrogénica.

Gastroparesia posquirúrica. La gastroparesia posquirúrgica por lo general es causada por lesión o aprisionamiento del nervio vago. Esto ocurre más comúnmente con la fundoplicatura o la cirugía bariátrica.

Opioides. Los agonistas μ-opioides como la codeína, la oxicodona y la morfina tienen efectos farmacológicos sobre el tubo digestivo. En el estómago, los opioides estimulan el tono del esfínter pilórico e inhiben la motilidad gástrica, como la contractilidad del antro. Producen así alteración del vaciamiento gástrico, náuseas posprandiales y saciedad precoz.

> Posviral

La gastroparesia se asoció raras veces con infecciones virales específicas, como el virus de Epstein–Barr, el norovirus, el herpes virus y el citomegalovirus, habitualmente en asociación con la aparición de disfunción neurovegetativa, como hipotensión postural o sudoración anormal. Esta forma de gastroparesia postviral en el marco de la disautonomia tiene mal pronóstico.

Cuando una enfermedad viral precede al inicio de la gastroparesia generalmente el pronóstico es bueno.

> Otras causas de gastroparesia

Los trastornos gástricos neuromusculares se pueden producir por desnervación extrínseca, neuropatía intrínseca o problemas de las células marcapaso o del músculo liso. Estos últimos son los trastornos miopáticos, que pueden ser infiltrativos, como la esclerodermia, o degenerativos como la miopatía de vísceras huecas o la amiloidosis.

Las enfermedades miopáticas se asocian siempre con un componente de trastorno de la motilidad más generalizado, que afecta a otras zonas del intestino.

Más aún, la esclerodermia se asocia con características sistémicas como el síndrome CREST (por las siglas del inglés de calcinosis, Raynaud, esofágico, esclerodactilia y telangiectasia). Se considera que la degeneración de las células del músculo liso o la fibrosis de alrededor son el mecanismo subyacente de la deficiencia del vaciamiento gástrico en estas enfermedades.

Diagnóstico, pesquisa y prevención

En general, la gravedad de la gastroparesia se evalúa por el grado de deficiencia nutricional, el descenso de peso o el grado de demora del vaciamiento gástrico (por ejemplo, la proporción de alimentos retenidos en el estómago cuatro horas después).

Signos y síntomas

Los síntomas de gastroparesia comprenden náuseas, vómitos, saciedad temprana, plenitud postprandial, distensión abdominal, eructos y molestias epigástricas. Existen varias escalas de gravedad de los síntomas

(Gastroparesis Symptom Index (GCSI) y GCSI–Daily Diary (GCSI-DD)).

Conjunto de síntomas. Los síntomas principales de la gastroparesia aparecen en conjunto, no como síntomas separados — por ejemplo, dolor con saciedad temprana y acidez; acidez con distensión abdominal, saciedad temprana, náuseas y vómitos; regurgitación con distensión abdominal, náuseas y vómitos

Diagnóstico

Los pacientes con síntomas abdominales posprandiales, como náuseas, vómitos plenitud posprandial, distensión abdominal y epigastralgia son candidatos para la pruebas de motilidad gástrica. Primero se les debe efectuar una endoscopía gastroesofagoduodenal. Si esta no revela la causa de los síntomas, se pueden iniciar las investigaciones de motilidad y funcionales.

El cuadro 1 muestra algunos de los estudios más empleados para medir la motilidad gástrica en una presunta gastroparesia.

Cuadro 1. Pruebas de vaciamiento gástrico

Método Ventajas Limitaciones
Gammagrafía con alimentos sólidos Está respaldado por estudios. Es reproducible. Los pacientes asíáticos no están familiarizados con los alimentos occidentales. Algunos pacientes no toleran los alimentos sólidos.
Prueba de aire exhalado con isótopos estables. Procedimiento sencillo. No emite radiaciones. Fácilmente influido por la actividad física.
Cápsulas motoras inalámbricas. Aporta información sobre el tránsito en el intestino delgado y el colon Esta prueba aún no está validada para pacientes con presunta gastroparesia.
 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024