Los que hay que saber | 12 NOV 18
AHA 2018: trabajos destacados
Los trabajos destacados del encuentro de cardiología que convoca a profesionales de todo el mundo, incluye las nuevas guías 2018 de manejo del colesterol y de actividad física
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Autor: Melvyn Rubenfire, MD, FACC Fuente: ACC 2018 ACC/AHA Multisociety Guideline on the Management of Blood Cholesterol
Guía Colesterol 2018


Las siguientes son perspectivas clave de la Guía Multisociedad 2018 sobre el manejo del colesterol en la sangre, basada en los diez principales mensajes.

La guía de 2018 enfatiza la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) a través del control de los lípidos. Actualiza la guía de 2013 y enfatiza un enfoque más intensivo basado en estudios controlados recientes y en el consenso de expertos.

  • El propósito de la guía de 2018 ACC / AHA Colesterol en sangre es abordar el manejo práctico de los pacientes con colesterol en sangre alto y trastornos relacionados.
     
  • Desde la guía de colesterol ACC / AHA de 2013, se han introducido nuevos agentes reductores del colesterol (fármacos "no estatinas") que se han sometido a ensayos controlados aleatorios, que incluyen ezetimibe e inhibidores de PCSK9.
     
  • La mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica se tratan solo con estatinas.
     
  • Esta guía presta atención constante a una discusión de riesgo clínico-paciente para tomar decisiones compartidas.
     
  • Esta discusión de riesgo entre el médico y el paciente puede incluir otros factores que aumentan el riesgo y, cuando el estado de riesgo es incierto, un puntaje de calcio en la arteria coronaria es una opción para facilitar la toma de decisiones en adultos mayores de 40 años.

Los 10 puntos más importantes

Seleccionados por el Comité de redacción y comentarios basados en otros contenidos, práctica clínica y experiencia.

1. En todos los individuos, enfatice un estilo de vida saludable para el corazón en todo el curso de la vida. Un estilo de vida saludable reduce el riesgo de ASCVD en todas las edades. En individuos más jóvenes, un estilo de vida saludable puede reducir el desarrollo de factores de riesgo y es la base de la reducción del riesgo de ASCVD.

En adultos jóvenes de 20 a 39 años de edad, una evaluación del riesgo de por vida facilita la discusión del riesgo entre el médico y el paciente y enfatiza los esfuerzos intensivos en el estilo de vida. En todos los grupos de edad, la terapia de estilo de vida es la intervención primaria para el síndrome metabólico.

Perspectiva de los expertos: al igual que con la obesidad generalizada, los cambios en el estilo de vida para eliminar uno o más de los componentes del síndrome metabólico a menudo requieren un esfuerzo multidisciplinario durante largos períodos de tiempo para prevenir la reincidencia.

2. En pacientes con enfermedad ateroesclerótica clínica, reduzca el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) con estatinas de alta intensidad o estatinas de máxima tolerancia para disminuir el riesgo de ASCVD. A mayores reducciones de LDL-C en el tratamiento con estatinas, lo que lleva a niveles más bajos de LDL-C, menor riesgo significativo. Use una estatina de máxima tolerancia para reducir los niveles de LDL-C en ≥50%.

Perspectiva de los expertos: la definición de la guía de ASCVD clínica incluye apoplejía, ataque isquémico transitorio (AIT), enfermedad coronaria documentada (EAC) con angina estable, síndromes coronarios agudos (SCA), revascularización arterial coronaria o de otro tipo, enfermedad vascular periférica con o sin claudicación y aneurisma aórtico.

Si bien las estimaciones de riesgo para decidir terapias preventivas no deben incluir pruebas de esfuerzo o ecografía cardíaca, en hombres y mujeres con un riesgo de eventos CV de ≥5% a 10 años, yo incluiría ASCVD en enfermedad coronaria asintomática con isquemia definida por electrocardiografía de esfuerzo (ECG) o Imágenes de estrés.

En aquellos de bajo riesgo con evidencia de isquemia, la adición de una puntuación de calcio en la arteria coronaria (CAC) ayudaría a aclarar el riesgo.

3. En pacientes con enfermedad ateroesclerótica de muy alto riesgo, use un umbral de LDL-C de 70 mg / dl (1.8 mmol / L) para considerar la adición de no estatinas a las estatinas.

En pacientes con ASCVD de muy alto riesgo, es razonable agregar ezetimibe al tratamiento con estatinas máximo tolerado cuando el nivel de LDL-C permanece en ≥70 mg / dl (≥1.8 mmol / L).

En pacientes con riesgo muy alto cuyo nivel de LDL-C permanece en ≥70 mg / dl en el tratamiento con estatinas y ezetimibe tolerados al máximo, agregar un inhibidor de PCSK9 es razonable, aunque la seguridad a largo plazo (> 3 años) es incierta y la rentabilidad es baja a mediados de 2018 precios.

Perspectiva de los expertos: el riesgo muy alto de futuros eventos de ASCVD incluye un historial de múltiples eventos importantes de ASCVD (SCA en 12 meses, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, enfermedad arterial periférica definida como claudicación con índice tobillo-brazo [ABI] <0,85, o revascularización previa o amputación, o un evento importante con múltiples condiciones de alto riesgo).

Las condiciones de alto riesgo se definen como la edad ≥65 años, hipercolesterolemia familiar heterocigótica (HeFH), revascularización coronaria previa fuera de los principales eventos de ASCVD, diabetes, hipertensión, enfermedad renal crónica con una tasa de filtración glomerular estimada de 15-59 ml / min / 1.72 cm2 , fumador actual, y LDL-C ≥100 mg / dl a pesar del tratamiento con estatinas y ezetimibe tolerados al máximo.

Estas recomendaciones extienden el uso de inhibidores de PCSK9 a aquellos pacientes incluidos en los ensayos de resultados que demostraron que LDL-C "más bajo es mejor" y seguro a niveles muy bajos.

4. En pacientes con hipercolesterolemia primaria grave (nivel de LDL-C ≥190 mg / dl [≥4.9 mmol / L]) sin calcular el riesgo de ASCVD a 10 años, comience el tratamiento con estatinas de alta intensidad. Si el nivel de LDL-C sigue siendo ≥100 mg / dl, es razonable agregar ezetimibe.

Si el nivel de LDL-C en estatinas más ezetimibe permanece ≥100 mg / dl y el paciente tiene múltiples factores que aumentan el riesgo posterior de eventos de ASCVD, se puede considerar un inhibidor de PCSK9, aunque la seguridad a largo plazo (> 3 años) es incierta y el valor económico es incierto a mediados de 2018 precios.

Perspectiva de los expertos: los pacientes con HeFH están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) y la mayoría de las compañías de seguros para la terapia con inhibidores de PCSK9, independientemente de la presencia de ASCVD debido a un riesgo muy alto.

Aquellos con HeFH y un LDL-C de 190 mg / dl tienen 3 a 4 veces mayor riesgo de eventos CV que otros con el mismo nivel de LDL-C y 20 veces mayor riesgo que aquellos con un LDL-C de 130 mg / dl. HeFH es más común de lo que se pensaba anteriormente y debe considerarse en todas las personas con enfermedad coronaria prematura y en aquellas con niveles elevados de LDL-C y en miembros de la familia con enfermedad coronaria prematura o con niveles altos de LDL-C.

5. En pacientes de 40 a 75 años con diabetes mellitus y un nivel de LDL-C de ≥70 mg / dl, inicia estatinas de intensidad moderada sin calcular el riesgo de ASCVD a 10 años. En pacientes con diabetes mellitus con mayor riesgo, especialmente en aquellos con múltiples factores de riesgo o de 50 a 75 años de edad, es razonable usar una estatina de alta intensidad para reducir el nivel de LDL-C en ≥50%.

6. En adultos de 40 a 75 años de edad evaluados para la prevención primaria de ASCVD, merecen una discusión de riesgo entre el médico y el paciente antes de comenzar el tratamiento con estatinas.

La discusión del riesgo debe incluir una revisión de los principales factores de riesgo (por ejemplo, fumar cigarrillos, presión arterial elevada, LDL-C, hemoglobina A1c [si está indicado] y riesgo calculado de 10 años de ASCVD); la presencia de factores que aumentan el riesgo (ver # 8); los beneficios potenciales del estilo de vida y las terapias con estatinas; el potencial de efectos adversos e interacciones medicamentosas; consideración de los costos de la terapia con estatinas; y las preferencias y valores de los pacientes en la toma de decisiones compartida.

Perspectiva de los expertos: las limitaciones de tiempo del médico de atención primaria a menudo requieren el uso de proveedores no médicos capacitados para la evaluación de riesgos y las discusiones y la derivación a los especialistas en lípidos u otros especialistas en prevención, especialmente para pacientes con antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura y factores de riesgo importantes.

7. En adultos de 40 a 75 años años de edad sin diabetes mellitus y con niveles de LDL-C ≥70 mg / dl (≥1.8 mmol / L), a un riesgo de 10 años de ASCVD de ≥7.5%, comenzar una estatina de intensidad moderada si una discusión de las opciones de tratamiento favorece terapia con estatinas.

Los factores que aumentan el riesgo favorecen el tratamiento con estatinas (ver # 8). Si el estado de riesgo es incierto, considere usar Score de calcio coronario (CAC) para mejorar la especificidad (ver # 9).

Si se indican las estatinas, reduzca los niveles de LDL-C en ≥30%, y si el riesgo a 10 años es ≥20%, reduzca los niveles de LDL-C en ≥50%.

Perspectiva de los expertos: si el paciente se considera de riesgo intermedio pero hay ≥1 factores que aumentan el riesgo o una puntuación de CAC alta como en el n. ° 8 y n. ° 9, puede analizar la estatina de mayor intensidad como opción.

8. En adultos de 40 a 75 años de edad sin diabetes mellitus y riesgo de 10 años del 5% -19.9%, los factores que aumentan el riesgo favorecen el inicio del tratamiento con estatinas.

Los factores que aumentan el riesgo incluyen antecedentes familiares de ASCVD prematura, niveles de LDL-C persistentemente elevados ≥160 mg / dl (≥4.1 mmol / l); síndrome metabólico; enfermedad renal crónica; antecedentes de preeclampsia o menopausia prematura (edad <40 años); trastornos inflamatorios crónicos (por ejemplo, artritis reumatoide, psoriasis o VIH crónico); grupos étnicos de alto riesgo (por ejemplo, sur de Asia); aumentos persistentes de triglicéridos ≥175 mg / dl (≥1.97 mmol / l); y, si se mide en individuos seleccionados, apolipoproteína B ≥130 mg / dl o ≥2500 nmol / L, proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥2.0 mg / L (190 nmol / L), ABI <0.9 y lipoproteína (a) ≥50 mg / dl o 125 nmol / L, especialmente a valores más altos de lipoproteínas (a).

Perspectiva de los expertos: otros factores que aumentan el riesgo incluyen el lupus sistémico y la radioterapia para el cáncer de mama izquierdo y otras terapias de radiación en las que se encuentran la arteria coronaria izquierda, la anterior anterior y la arteria coronaria derecha proximal.

9. En adultos de 40 a 75 años de edad sin diabetes mellitus y con niveles de LDL-C ≥70 mg / dl-89 mg / dl (≥1.8-4.9 mmol / l), con un riesgo ASCVD a 10 años de ≥7.5% -19.9%, si se trata de una decisión sobre el tratamiento con estatinas es incierto, considere medir el score de calcio coronario (CAC). Si el puntaje CAC es cero, el tratamiento con estatinas se puede suspender o retrasar, excepto en los fumadores de cigarrillos, aquellos con diabetes mellitus y aquellos con un historial familiar fuerte de ASCVD prematura.

Una puntuación CAC de 1-99 favorece el tratamiento con estatinas, especialmente en los mayores de 55 años. Para cualquier paciente, si la puntuación CAC es ≥100 unidades de Agatston o ≥75 percentil, se indica la terapia con estatinas, a menos que el resultado de la discusión de riesgo clínico-paciente sea diferido.

Perspectiva de los expertos: desafortunadamente, la detección con el score de calcio coronario (CAC) es un costo para el paciente de $75 a $350. Teniendo en cuenta que se puede realizar a un costo inferior al costo de un ECG, y que los resultados son altamente impactantes, no tiene sentido que no sea pagado por un tercero.

El score de calcio coronario (CAC) ha reemplazado las pruebas costosas "anticuadas" para la isquemia. Se ha demostrado que los puntajes altos de CAC mejoran el cumplimiento con el estilo de vida y ayudan a los pacientes a decidir una estrategia de tratamiento a largo plazo en ausencia de síntomas.

10. Evalúe la adherencia y el porcentaje de respuesta a los medicamentos para reducir el colesterol LDL-C y los cambios en el estilo de vida con mediciones repetidas de lípidos 4 a 12 semanas después del inicio de la estatina o el ajuste de la dosis, se repite cada 3 a 12 meses según sea necesario.

Defina las respuestas al estilo de vida y la terapia con estatinas mediante reducciones porcentuales en los niveles de LDL-C en comparación con el valor inicial. En los pacientes con ASCVD de alto riesgo, los desencadenantes para agregar fármacos no estatinas se definen por los niveles de LDL-C ≥70 mg / dl (≥1.8 mmol / L) en la terapia máxima con estatinas (ver punto # 3).


Guía 2018 sobre el manejo del colesterol en sangre
Resumen

Diez cosas que debes saber

1. En todos los individuos, enfatice un estilo de vida saludable para el corazón en todo el curso de la vida.

2. En pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica (ASCVD), reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) con terapia de estatinas de alta intensidad o terapia con estatinas de máxima tolerancia.

3. En ASCVD de muy alto riesgo, use un umbral de LDL-C de 70 mg / dL (1.8 mmol / L) para considerar la adición de no estatinas al tratamiento con estatinas.

4. En pacientes con hipercolesterolemia primaria grave (nivel de LDL-C ≥190 mg / dL (≥4.9 mmol / L)), comience el tratamiento con estatinas de alta intensidad sin calcular el riesgo de ASCVD a 10 años.

5. En pacientes de 40 a 75 años de edad con diabetes mellitus y un nivel de LDL-C de ≥70 mg / dL (≥1.8 mmol / L), inicie estatinas de intensidad moderada sin calcular el riesgo de ASCVD a 10 años.

6. En adultos de 40 a 75 años de edad evaluados para la prevención primaria de ASCVD, tenga una discusión de riesgo entre el médico y el paciente antes de comenzar el tratamiento con estatinas.

7. En adultos de 40 a 75 años de edad sin diabetes mellitus y con niveles de LDL-C ≥70 mg / dL (≥1.8 mmol / L), con un riesgo ASCVD a 10 años de ≥7.5%, comenzar una estatina de intensidad moderada Si una discusión sobre las opciones de tratamiento favorece el tratamiento con estatinas.

8. En adultos de 40 a 75 años de edad sin diabetes mellitus y riesgo de 10 años de 7,5% -19,9%, los factores que aumentan el riesgo favorecen el inicio del tratamiento con estatinas.

9. En adultos de 40 a 75 años de edad sin diabetes mellitus y con niveles de LDL-C ≥70 mg / dL-189 mg / dL (≥1.8-4.9 mmol / l), con un riesgo ASCVD a 10 años de ≥7.5% - 19.9%, si la decisión sobre el tratamiento con estatinas es incierta, considere la posibilidad de medir el calcio de la arteria coronaria (CAC).

10. Evalúe la adherencia y el porcentaje de respuesta a los medicamentos que disminuyen la LDL-C y los cambios en el estilo de vida con la medición repetida de lípidos 4 a 12 semanas después del inicio de la estatina o el ajuste de la dosis, y repítalo cada 3 a 12 meses según sea necesario.

Otros puntos destacados:

1. Para la prevención secundaria, a mediados de 2018 los precios de lista los inhibidores de PCSK9 tienen un valor de bajo costo [> $ 150,000 por QALY (año de vida ajustado por calidad)] en comparación con el buen valor de costo [<$ 50,000 por QALY]. La guía proporciona una discusión completa de la interacción dinámica de diferentes precios y beneficios clínicos.

2. Esta guía proporciona recomendaciones para niños y adolescentes con anomalías lipídicas.

3. En los últimos 5 años se han logrado avances sustanciales en la estimación del riesgo con puntaje del score de calcio coronario (CAC). Uno de los propósitos de la puntuación CAC es reclasificar la identificación del riesgo de los pacientes que potencialmente se beneficiarán de la terapia con estatinas. Esto es especialmente útil cuando el médico y el paciente no están seguros de comenzar a tomar una estatina.

*Acceda a la Guía completa en idioma inglés

 

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