Fractura de la primera costilla

Históricamente, las fracturas de la primera costilla (FPC) fueron consideradas un presagio de trauma severo, que debería alertar a los médicos para descartar lesiones asociadas significativas del corazón o los grandes vasos. Las FPC se asociaron también con significativa mortalidad [1].

Hubo una amplia recomendación de expertos para realizar arteriografía a todos los pacientes con FPC [1,2] y, si había ocurrido una lesión vascular, se podía efectuar la resección parcial o total de la 1ª costilla fracturada durante la reparación vascular, para prevenir nuevas lesiones [3].

Los mecanismos propuestos de lesión que ocasionan las FPC son: una fuerza externa directa, una fuerza indirecta de las estructuras vecinas, sobreuso (fracturas por estrés), o contracción muscular violenta [4].

Siempre se creyó que un mecanismo de lesión de alta energía, tal como la colisión de un vehículo automotor a alta velocidad, era necesario para causar una FPC, porque estaba protegida de los traumatismos menores, que podrían romper otras costillas, por la significativa musculatura circundante [1].

Con el aumento y el uso amplio de la tomografía computada (TC) de columna cervical y tórax, se ha vuelto claro que muchos pacientes con FPC no sufren traumas severos ni tienen esas lesiones asociadas. Varias series recientes de casos de FPC ocasionadas por mecanismos de baja energía, han mostrado que pueden ocurrir en ausencia de complicaciones mayores [5-7].

Esos autores proponen que en esos casos la fractura se produce en el surco de la subclavia y resulta de la contracción de los músculos escaleno anterior, escaleno medio y serrato anterior, causando fuerzas de corte que se aplican a la porción más delgada de la costilla [6].

Adicionalmente, un estudio sobre 185 pacientes de trauma que fueron sometidos a angiografía, demostró que la incidencia de lesión de los vasos mayores es similar entre pacientes con y sin FPC [8], contradiciendo directamente las creencias tradicionales sobre las FPC.

Un estudio de cohorte reciente, de gran tamaño, sobre pacientes con trauma en el Reino Unido, describió que las lesiones intratorácicas y extratorácicas que amenazan la vida fueron más probables en pacientes con FPC; no obstante, esas FPC no fueron un factor independiente de riesgo para la mortalidad [9]. Ese estudio fue limitado porque excluyó a los pacientes con lesiones menos graves, lo que puede haber sesgado los resultados y conclusiones.

Estos resultados conflictivos garantizan una mayor evaluación y el presente estudio buscó describir con más detalle la epidemiología de los pacientes con FPC.

El objetivo de este estudio fue comparar a pacientes con FPC diagnosticada en la radiografía de tórax inicial con aquellas vistas sólo en la TC.

Los autores hipotetizaron que mucha de la diferencia entre la perspectiva histórica sobre las FPC y los reportes recientes, estaría relacionada con ver muchas FPC menores no desplazadas por el uso incrementado de imágenes de corte transversal.

> Pacientes y métodos

Se efectuó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de un único centro asistencial, de todos los pacientes adultos que se presentaron en un hospital universitario con centro de trauma de nivel 1, ubicado en Newark, NJ, entre enero de 2014 y octubre de 2015, con una lesión ≥ 1 en la escala de lesión abreviada de tórax (Abbreviated Injury Scale [AIS]). Los datos demográficos, severidad de la lesión y resultados, fueron resumidos del registro de trauma.

Todas las historias clínicas fueron revisadas después, para identificar la presencia de FPC basado en los reportes finales radiológicos. Para los pacientes con FPC se realizó una revisión adicional para obtener información sobre cómo se diagnosticó la FPC (radiografía de tórax o imagen de corte transversal por TC) y describir las lesiones asociadas con la FPC, especialmente las lesiones neurovasculares graves.

Después se comparó a los pacientes con y sin FPC sobre las variables ya mencionadas. Posteriormente se compararon las características y gravedad de las lesiones, así como los resultados entre los pacientes con FPC identificadas sólo con la radiografía de tórax inicial, y los pacientes con FPC identificadas con TC. Adicionalmente, se catalogaron las lesiones asociadas entre los pacientes con FPC.

Los datos fueron analizados con el programa estadístico STATA, versión 14 (2015) (StataCorp, College Station, TX). Las variantes continuas fueron analizadas usando la prueba t de Student no apareada. La prueba de Chi-cuadrado o la exacta de Fisher fueron utilizadas para evaluar las diferencias entre las variables categóricas. La significación estadística fue establecida a una p < 0,05. El protocolo del estudio fue aprobado después de una revisión expedita del Rutgers Institutional Review Board.

Hubo 429 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para el estudio. De ellos, 56 (13%) tuvieron FPC. Se comparó a los pacientes con FPC con aquellos sin FPC que habían tenido una TC (porque 35 pacientes tuvieron sólo una radiografía de tórax o ninguna imagen y los autores no podían determinar que no habían tenido una FPC).

Esos pacientes tuvieron similar edad, distribución por género, índice de masa corporal (IMC), raza, etnicidad y mecanismos de lesión, cuando se los comparó con otros pacientes con trauma cerrado.

La mediana del índice de gravedad de la lesión (Injury Severity Score [ISS]) fue más alto en los pacientes con FPC (18 vs 14; p = 0,008), la AIS para tórax y cabeza fue levemente mayor en los pacientes con FPC (2,98 vs 2,69; p = 0,014; 1,57 vs 1,08; p = 0,023; con una AIS para tórax < 3 en sólo el 18% de los pacientes con FPC, pero en el 34% de aquellos sin FPC; p = 0,018), y la escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale [GCS]) fue más baja en los pacientes con FPC que en aquellos sin FPC (p = 0,01).

Hubo una mayor necesidad de intubación en los pacientes con FPC que en aquellos sin FPC (36% vs 22%; p = 0,028). Sin embargo, no hubo diferencia entre el tiempo promedio de ventilación asistida o de la duración de la estadía hospitalaria (DEH).

Los pacientes con FPC diagnosticada en la radiografía de tórax inicial fueron comparados con aquellos diagnosticados mediante TC. De los 56 pacientes con FPC, 11 (20%) fueron diagnosticados con la radiografía de tórax y 45 (80%) con la TC (todos los cuales habían tenido radiografías de tórax negativas).

Los pacientes con FPC diagnosticada en la radiografía de tórax inicial tuvieron una distribución similar de género, IMC, raza, etnicidad y mecanismos de lesión, cuando se los comparó con aquellos diagnosticados mediante TC.

No obstante, los pacientes con FPC vista en la radiografía de tórax inicial fueron más añosos (61 vs 48 años; p = 0,03), tuvieron una tendencia hacia un mayor ISS (29 vs 21; p = 0,068) y un trauma de tórax más severo, que aquellos cuyas FPC fueron vistas sólo con la TC (45% vs 13% con AIS de tórax > 3; p = 0,029).

Los pacientes con FPC diagnosticada en la radiografía de tórax inicial tuvieron también una mayor duración de la estadía en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (10 vs 4 días; p = 0,046) y necesidad de intubación (73% vs 27%; p = 0,011).