Manejo de la diabetes tipo 1 con una dieta muy baja en carbohidratos

Introducción

Antes del descubrimiento de la insulina, las vidas de los niños con diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) se basaron, a veces durante años, en una severa restricción de carbohidratos.¹ Después del advenimiento del tratamiento con insulina, la ingesta recomendada de carbohidratos se incrementó sin prueba de superioridad en ensayos clínicos.

Por la década de 1980, una dieta baja en grasas conteniendo hasta un 60% de la energía de los carbohidratos se convirtió en el estándar de cuidado.² Más recientemente, la Asociación Americana de Diabetes (AAD) ha enfatizado en la individualización de la dieta en lugar de focalizar en los macronutrientes.³

A pesar de los principales avances médicos y tecnológicos, el manejo de la DMT1 permanece subóptimo. Con una hemoglobina A1c (HbA1c) general promedio del 8,2%, solo el 20% de los niños y el 30% de los adultos alcanzan los objetivos glucémicos de HbA1c < 7% para adultos y < 7,5% para niños según lo establecido por la AAD para reducir las complicaciones a largo plazo.⁴

El mayor desafío en este sentido implica la dificultad para controlar la glucemia postprandial, que es un determinante principal de la HbA1c.⁵ Incluso con los modernos análogos de insulina y los avances técnicos, existe típicamente una falta de coincidencia entre la absorción de hidratos de carbono y la acción de la insulina después de las comidas.

Más allá de un punto, las medidas para reducir la hiperglucemia postprandial inevitablemente aumentan el riesgo de hipoglucemia, con consecuencias potencialmente mortales.^6-9

La fuente y cantidad de los carbohidratos consumidos afectan la hiperglucemia postprandial y la variabilidad glucémica más que cualquier otro factor dietético,^3,10-12 lo que proporciona una base conceptual para el interés en dietas modificadas en carbohidratos para la DMT1. En cuanto a la fuente de carbohidratos, se puede utilizar una dieta con bajo versus alto índice glucémico para reducir la HbA1c moderadamente (en ~ 0,5%).¹³

Series de casos y estudios piloto revelan mejoras más sustanciales en la HbA1c y otros beneficios (menos hipoglucemia y reducción de la variabilidad glucémica) con una dieta muy baja en carbohidratos (DMBC).^14-21 Aunque varía en cierto grado entre los estudios, una DMBC es típicamente definida como ≤ 20 a 50 g por día de carbohidratos o ≤ 5% a 10% de hidratos de carbono como una proporción de calorías.^22-24

En la DMT1, los pequeños tamaños de muestra y las cuestiones metodológicas limitan la importancia de los beneficios de la DMBC, y se sabe poco acerca de su prevalencia, práctica y sostenibilidad.

En ausencia de estudios más amplios en ambientes pragmáticos, una DMBC generalmente se desalienta por la posibilidad de cetoacidosis diabética (CAD), hipoglucemia, dislipidemia, deficiencia de nutrientes, falla de crecimiento en niños y sostenibilidad.^25,26 El objetivo de este estudio fue caracterizar el control glucémico y los eventos adversos agudos entre niños y adultos que han adoptado este enfoque para la autogestión a largo plazo de la DMT1.

> Diseño

Utilizando una encuesta en línea, se recolectaron datos primarios de los encuestados e información médica confirmatoria de una encuesta secundaria de los profesionales de la salud o de una revisión de los registros médicos.

Los objetivos fueron:

(1) Establecer que los encuestados adultos y los niños para quienes un adulto completó la encuesta (ambos referidos en adelante como participantes) fueron formal y certeramente diagnosticados con DMT1

(2) Caracterizar el control glucémico (es decir, HbA1c, dosis diaria total de insulina, concentraciones medias de glucosa en sangre y desviaciones estándar (DE) medidas por un monitor de glucosa continuo [MGC] o medidor de glucosa).

(3) Determinar las tasas de eventos adversos (ej., CAD, hipoglucemia, hospitalizaciones relacionadas con la diabetes y consultas al departamento de emergencias).

(4) Evaluar la antropometría (peso, altura e índice de masa corporal [IMC]) y parámetros de salud metabólicos (ej., lípidos séricos).

(5) Comparar los cambios longitudinales en el control glucémico (pre y post-DMBC.

(6) Caracterizar la satisfacción de los participantes con el manejo de su diabetes y su relación con el sistema de salud.

El estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Hospital de Niños de Boston y está registrado en www.clinicaltrials.gov (identificador NCT02839174). Se obtuvo consentimiento electrónico de los encuestados.

> Participantes y enrolamiento

Se reclutó una muestra voluntaria de TypeOneGrit, una comunidad en línea de Facebook para personas con DMT1 que siguen una DMBC y un método de manejo de la diabetes recomendado en el libro Dr. Bernstein's Diabetes Solution.^20,27

Este método comprende una DMBC con una prescripción de carbohidratos en base al peso de hasta 30 g por día derivados de vegetales fibrosos y nueces con un bajo índice glucémico.

Los alimentos ricos en proteínas con grasa asociada son sustituidos por carbohidratos y ajustados en base a los resultados, incluido el control glucémico y el peso. Los participantes se adhieren a un plan de comidas estructurado y ajustan el bolo de insulina empíricamente según la glucemia postprandial.

La insulina basal se ajusta de acuerdo con la glucemia en ayunas. El grupo fue establecido en abril de 2014, con ~1900 miembros al momento de la encuesta.

Los autores utilizaron una encuesta de elegibilidad de miembros de la comunidad entre septiembre de 2016 y noviembre de 2016. Los miembros con edad ≥ 18 años fueron elegibles si ellos o un niño a su cuidado cumplían estos 3 criterios auto-informados: tener DMT1, recibir terapia de insulina, y consumir una dieta restringida en carbohidratos durante por lo menos 3 meses.

Las mujeres embarazadas o amamantando fueron excluidas. De 493 respuestas de la encuesta de elegibilidad, 414 (84%) individuos fueron elegibles para participar y 316 (76%) proporcionaron suficiente información como para ser incluidos en el estudio.

Con el permiso del encuestado, los autores contactaron a 182 profesionales; 97 (53%) llenaron la encuesta de profesionales corta o completa. De 238 participantes que aceptaron proporcionar registros médicos, 101 los entregaron. La adquisición de datos primarios continuó hasta enero de 2017. La información médica confirmatoria se recolectó hasta marzo de 2017.

> Recopilación y categorización de datos

Cuando fue posible, las preguntas de la encuesta fueron modificadas desde el Registro de Intercambio Clínico T1D (https://t1dexchange.org/pages/resources/our-data/studies-with-data)²⁸ y cubrieron varios dominios:

(1) Diagnóstico y tratamiento de la diabetes.

(2) Dieta

(3) Régimen de insulina

(4) Otros cuidados relacionados con la diabetes.

(5) Control glucémico

(6) Complicaciones de la diabetes

(7) Salud general y cuidado de la salud

(8) Interacciones entre el paciente y el profesional del cuidado de la diabetes.

(9) Datos sociodemográficos.

Los instrumentos de la encuesta están disponibles en https://osf.io/d6wrj/. Se les pidió a los encuestados que brinden su consentimiento para que su médico o el de sus hijos pueda ser contactado o para proporcionar confirmación de los registros médicos.

Los datos fueron recolectados y administrados utilizando herramientas de captura electrónica de datos de investigación (versión 7.3.5; Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN) en el Hospital de Niños de Boston.²⁹

> Comprobación del diagnóstico de DMT1

Los autores crearon un sistema de puntuación de 3 niveles para determinar el diagnóstico de DMT1 con diferentes niveles de confianza utilizando la información reportada por los participantes y la información médica confirmatoria.

Los participantes fueron clasificados como portadores de evidencia diagnóstica de DMT1 si tenían un diagnóstico de diabetes a la edad de < 20 años, un peso corporal no obeso (IMC < 30 en adultos o puntaje de desviación estándar [PDE] del IMC <1,645 [~ percentilo 95] en niños) y resultados de pruebas de anticuerpos contra la diabetes positivos.

Se asignó una clasificación de evidencia sólida a los participantes con un diagnóstico de diabetes a la edad < 10 años; un diagnóstico entre los ≥ 10 y < 20 años de edad, requerimiento inmediato de insulina, y un peso corporal no obeso; o un diagnóstico entre los ≥ 20 y < 40 años de edad, requerimiento inmediato de insulina, resultados de pruebas de anticuerpos positivos, y un peso corporal no obeso.

Se asignó una clasificación de evidencia sugestiva a los participantes con un diagnóstico entre los ≥ 20 y < 40 años de edad, requerimiento inmediato de insulina, un peso corporal no obeso, y 1 factor adicional (incluyendo bajo nivel de péptido C al momento del diagnóstico, diagnóstico de DMT1 especificado por un médico, u otra evidencia [inicio abrupto con síntomas consistentes, historia de CAD o resultados negativos en la prueba genética para la diabetes de los jóvenes con inicio en la madurez (DJIM)]); o diagnóstico a la edad > 40 años, necesidad inmediata de insulina, una peso corporal no obeso y resultados positivos de la prueba de anticuerpos contra la diabetes o 1 de los factores adicionales mencionados.

Análisis estadístico

Los análisis se realizaron utilizando SAS versión 9.3 (SAS Institute, Inc, Cary, NC). La significancia estadística se definió como P < 0,01, que es un umbral conservador elegido para tener en cuenta múltiples resultados secundarios.

Se reportaron valores de P exactos. Para evaluar la concordancia entre las fuentes de datos, se realizó una correlación de concordancia de Lin entre pares paciente-profesional para cada medida clínica. Las siguientes comparaciones estadísticas fueron hechas de acuerdo con un plan de análisis a priori. Las comparaciones entre los participantes se realizaron mediante prueba t de muestra independiente o prueba χ² para participantes con versus sin información médica confirmatoria y adultos versus niños.

Se realizó una prueba t de dos colas, pareada, intrasujeto, para los datos previos y posteriores a la dieta y para la comparación del PDE de la altura. Se hicieron múltiples comparaciones para los grupos de evidencia diagnóstica mediante análisis de varianza. Se realizó una regresión lineal de la HbA1c actual auto-informada con la edad, los años con diabetes, los años con DMBC, meta de ingesta de carbohidratos, nivel educativo e ingresos.

Se realizaron análisis post hoc con correlación de Pearson entre el PDE de la altura pediátrica y la ingesta de carbohidratos y con prueba de Wilcoxon y prueba de McNemar's para comparar los datos de satisfacción del participante y del profesional.

Los autores sugieren que una DMBC puede permitir un control excepcional de la DMT1 sin mayor riesgo de eventos adversos

> Participantes

La mayoría de los participantes eran de Estados Unidos, Canadá, Europa, o Australia; 57% eran de sexo femenino, 42% eran niños, 88% eran blancos y no hispanos, y 84% de todos los encuestados (adultos o padres de niños con DMT1) habían completado la universidad o un equivalente. La edad media de diagnóstico de la diabetes fue de 16 ± 14 años, la duración de la diabetes de 11 ± 13 años, y el tiempo siguiendo una DMBC fue de 2,2 ± 3,9 años.

> Validación de los datos informados por los participantes

La información médica confirmatoria (de profesionales y/o registros médicos) estuvo disponible para 148 (47%) participantes. Los datos reportados por el participante y por el profesional revelaron un buen acuerdo para las variables clínicas relevantes. Los participantes con y sin información médica confirmatoria no mostraron diferencias. Por lo tanto, solo se comenta a continuación la información reportada por los participantes.

> Determinación de DMT1

Se reportó al menos evidencia sugestiva de DMT1 en 273 (86%) pacientes, al menos evidencia fuerte en 238 (75%) pacientes, y evidencia diagnóstica en 85 (27%) pacientes. No hubo evidencia disponible para 36 (10%) pacientes y 7 (2%) no cumplieron con los criterios solo debido a la obesidad.

Aparte de las diferencias esperadas relacionadas con el sistema de puntuación (ej., edad, edad al diagnóstico, y obesidad), los participantes con y sin evidencia de apoyo de DMT1 no difirieron. Por lo tanto, los datos para todos los participantes independientemente de la categoría de evidencia se presentan juntos.

> Resultados clínicos

Los participantes informaron una ingesta media diaria de carbohidratos de 36 ± 15 g (n = 223). La HbA1c actual media reportada fue de 5,67% ± 0,66% entre los 300 participantes que proporcionaron esta información en el marco de tiempo aceptable, y el 97% de los participantes logró los objetivos glucémicos de la AAD.