¿Cómo evaluarla en la práctica clínica? | 05 AGO 18
Asociación entre la carga alostática y los síntomas psicóticos
Los pacientes que cursan un primer episodio psicótico o padecen esquizofrenia presentan un aumento de la carga alostática en comparación con los individuos sanos. Ese aumento se asocia con el nivel de síntomas positivos.
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Autor: Berger M, Juster R, Sarnyai Z, Sarnyai Z y colaboradores Fuente: Psychoneuroendocrinology 90:35-42, Abr 2018  Allostatic load is associated with psychotic symptoms and decreases with antipsychotic treatment in patients with schizophrenia and first-episode psychosis
Introducción y objetivos

De acuerdo con los datos actuales, los eventos estresantes pueden desencadenar o empeorar los síntomas psicóticos. A su vez, la psicosis produce estrés y activa sistemas corporales que aumentan la desregulación fisiológica.

Se define alostasis a la adaptación dinámica a estímulos externos como el estrés. El modelo de carga alostática fue elaborado para comprender la fisiopatología del estrés según los efectos sobre diferentes sistemas fisiológicos, como el neuroendocrino, el inmunitario, el metabólico y el cardiovascular.

Además, hay algoritmos de carga alostática que permiten caracterizar los cambios en determinados biomarcadores relacionados con la adaptación a las demandas del entorno. Las adaptaciones conductuales son importantes en este contexto.

Es sabido que en un marco de carga alostática, los estresores inducen la liberación de mediadores como el cortisol, que a su vez producen un aumento del nivel de citoquinas proinflamatorias, estrés oxidativo y disfunción mitocondrial.

Esto puede tener consecuencias negativas sobre el sistema nervioso central y otros órganos, y ocasionar neurodegeneración y deterioro cognitivo. Es decir, el aumento de la carga alostática causado por la exposición al estrés afecta negativamente la salud, en tanto que su disminución se asoció con una reducción de la mortalidad.    

Puede sugerirse que los pacientes con esquizofrenia presentan un aumento de la carga alostática que contribuiría al incremento de la mortalidad y a la fisiopatología de la enfermedad. Esto se debe a que dicha carga induce un aumento del nivel de citoquinas proinflamatorias, glucocorticoides y estrés oxidativo y metabólico, con el consiguiente daño cerebral.

Hay una vinculación bidireccional entre la carga alostática y la fisiopatología de la esquizofrenia

El daño se produce en las regiones implicadas en la fisiopatología de la enfermedad, como la corteza prefrontal y el hipocampo. A su vez, los trastornos psicóticos generarían un incremento de la carga alostática mediado por la liberación de glucocorticoides, la activación simpática, el estilo de vida no saludable y los efectos adversos de los antipsicóticos, entre otros factores.

Hay una vinculación bidireccional entre la carga alostática y la fisiopatología de la esquizofrenia. El modelo de carga alostática puede ser de valor para identificar una disfunción multisistémica que contribuye a la progresión de las enfermedades mentales graves. Esto es útil si se considera la necesidad de contar con biomarcadores que permitan clasificar a los pacientes al distinguir las características clínicas y los fenotipos biológicos.  

El objetivo del presente estudio fue evaluar si la carga alostática se encuentra elevada en los pacientes esquizofrénicos no medicados y si predice la evolución clínica.

En segundo lugar, se valoraron los cambios dinámicos de la carga alostática en los pacientes con esquizofrenia. Esta carga parece relacionarse con la gravedad de la psicosis y sería superior en los pacientes esquizofrénicos en comparación con los que cursan un primer episodio psicótico y con los individuos sanos. La carga alostática se asociaría con la duración de la psicosis, los síntomas, el funcionamiento psicosocial, la respuesta al tratamiento con antipsicóticos atípicos y la remisión.  

Pacientes y métodos

La información para realizar el presente estudio se obtuvo de un banco de sangre correspondiente a 28 pacientes con esquizofrenia, a 28 pacientes que cursaban un primer episodio psicótico y a 53 individuos sanos. Las muestras se obtuvieron en un contexto naturalístico, en pacientes gravemente enfermos que no habían recibido tratamiento durante al menos 6 semanas.

Los parámetros de interés, incluidas la carga alostática y las variables psicométricas, se evaluaron a las 6 y a las 12 semanas de seguimiento. Luego de la evaluación inicial, todos los pacientes recibieron tratamiento con antipsicóticos atípicos. El grupo de control estuvo integrado por individuos sin antecedentes familiares o personales de enfermedades neuropsiquiátricas, que fueron evaluados mediante la Mini-International Neuropsychiatric Interview.

Todos los pacientes estaban internados debido a cuadros agudos y recibieron un antipsicótico atípico como risperidona, olanzapina o quetiapina una vez incluidos en el estudio. Las evaluaciones diagnósticas se realizaron mediante la aplicación de la Structured Clinical Interview (SCID-I), la Positive and Negative Symptoms Scale (PANSS) y la Global Assessment of Functioning (GAF).

La carga alostática se evaluó mediante biomarcadores seleccionados relacionados con los sistemas neuroendocrino, inmunitario, metabólico y cardiovascular. También se incluyeron biomarcadores utilizados en los estudios anteriores sobre la carga alostática y asociados con el riesgo de enfermedad.

Los indicadores cardiovasculares de carga alostática empleados en el estudio fueron la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y el nivel de creatina-quinasa. Los marcadores neuroendocrinos fueron:

  • cortisol
  • copeptina
  • metanefrina y normetanefrina urinarias

Los indicadores inmunológicos fueron interleuquina 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), proteína C-reactiva y e-selectina.

En cuanto a los marcadores metabólicos, se midieron los niveles de:

  • lipoproteínas de alta densidad (HDL)
  • lipoproteínas de baja densidad (LDL)
  • colesterol total
  • glucemia en ayunas
  • insulina
  • hemoglobina glucosilada (HbA1c)

ligando del receptor de productos finales de glucosilación avanzada (enRAGE).

También se midieron el índice cintura-cadera y el índice de masa corporal. Los datos obtenidos se analizaron de acuerdo con su distribución y desviación estándar. Se aplicaron análisis de la varianza y covarianza, pruebas de la chi al cuadrado y exacta de Fisher, entre otras.

Resultados

Los síntomas positivos se correlacionaron en forma positiva con la carga alostática en presencia de psicosis

La evaluación demográfica indicó que los pacientes con esquizofrenia o que cursaban un primer episodio psicótico tenían una probabilidad mayor de consumo de tabaco o de drogas ilícitas en comparación con el grupo de control.

El análisis de covarianza mostró diferencias significativas entre los grupos de pacientes con esquizofrenia o que cursaban un primer episodio psicótico y el grupo de control al analizar el nivel de carga alostática al inicio del estudio.

Los síntomas positivos se correlacionaron en forma positiva con la carga alostática en presencia de psicosis, aun al tener en cuenta la edad, el sexo y el tabaquismo. También se halló una correlación negativa entre el resultado de la escala GAF y la carga alostática. No se observaron asociaciones significativas al evaluar los síntomas negativos y el cuadro psicopatológico en general.

Los resultados de un análisis de subgrupos indicaron una asociación positiva y significativa entre la carga alostática y los síntomas positivos en ambos grupos. No se halló una asociación significativa entre la carga alostática y la duración de la enfermedad en los pacientes esquizofrénicos.

Tampoco se observó un efecto de la carga alostática inicial sobre el puntaje de la PANSS obtenido durante el seguimiento tanto en los pacientes esquizofrénicos como en aquellos con un primer episodio psicótico. En este último grupo, la carga alostática observada al inicio del estudio se asoció con los síntomas positivos a las 12 semanas de seguimiento, en tanto que no se encontró la misma asociación a las 6 semanas de seguimiento.

Esta asociación no tuvo lugar en los pacientes con esquizofrenia, aunque se observó una asociación con el resultado de la escala GAF a las 12 semanas del estudio.

La remisión sintomática no se relacionó significativamente con la carga alostática en ninguno de los grupos de pacientes, en tanto que se registró una correlación significativa entre la modificación de la carga y la modificación de los síntomas positivos entre el inicio y las 6 semanas de seguimiento.

El análisis no indicó una asociación significativa entre la carga alostática y la respuesta al tratamiento. La carga alostática disminuyó significativamente en ambos grupos entre las semanas 6 y 12 de evaluación. No se encontró una diferencia significativa al evaluar la modificación de dicha carga ante el uso de risperidona, olanzapina o quetiapina.

Discusión

De acuerdo con los resultados, los pacientes que cursan un primer episodio psicótico o padecen esquizofrenia presentan un aumento de la carga alostática en comparación con los individuos sanos.

Además, esta se acompañó con más síntomas positivos y con una disminución del funcionamiento social y laboral. Si bien hubo una disminución de la carga alostática durante el tratamiento con antipsicóticos atípicos, no predijo la respuesta al tratamiento o la remisión. Estos hallazgos coinciden con lo informado en estudios anteriores.

El nivel elevado de carga alostática observado entre los pacientes esquizofrénicos o que cursaban un primer episodio psicótico reflejaría la disfunción multisistémica relacionada con la psicosis. Debe considerarse que esa carga tiene consecuencias negativas sobre la salud.

Dada la prevalencia elevada de otros factores de riesgo cardiovascular en los pacientes psicóticos, el aumento de la carga alostática podría asociarse con la fisiopatología de la esquizofrenia. Los autores propusieron que el aumento de la carga alostática constituye una vía biológica relacionada con el daño multisistémico asociado con la esquizofrenia. Es necesario contar con estudios que permitan evaluar la relación entre la carga alostática y las enfermedades físicas a largo plazo en los pacientes psicóticos.

El aumento de la carga alostática en los pacientes con esquizofrenia o que cursaban un primer episodio psicótico no se vinculó a la duración de la enfermedad. Es decir, la carga alostática no aumentaría a medida que lo hace la duración de la enfermedad.

En cambio, la carga alostática se asoció con los síntomas positivos y el funcionamiento, y disminuyó con el transcurrir del tratamiento. Es posible que esa carga sea elevada en los pacientes psicóticos con cuadros agudos y disminuya con el tratamiento antipsicótico. Además, tal disminución se correlacionó con una mejoría de los síntomas positivos. Los autores proponen que la carga alostática es un marcador del estado o la actividad de la enfermedad y no un marcador del rasgo.

Entre las limitaciones del presente estudio, se destacan la cantidad reducida de participantes y el diseño naturalístico.

Además, como no se incluyeron pacientes con hipertensión y dislipidemia, no es representativo de la población de pacientes con esquizofrenia. Tampoco se evaluó el nivel de estrés reciente a pesar de su influencia sobre la carga alostática. Finalmente, al no contar con un índice estandarizado de carga alostática, no es posible obtener resultados concluyentes a partir de lo observado en los diferentes estudios.

Conclusión

La carga alostática se correlaciona con la gravedad de los síntomas positivos en los pacientes psicóticos. Es necesario realizar estudios longitudinales que permitan obtener más información sobre la carga alostática asociada con las diferentes etapas de la enfermedad, de acuerdo con la sintomatología y el tratamiento antipsicótico, entre otras cuestiones.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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