Pautas para el diagnóstico diferencial y el manejo clínico | 21 JUL 18
Dolor orofacial: ¿cómo abordarlo?
Suele ser incorrectamente atribuido a la rinosinusitis. Algunos pacientes describen el dolor como dolor de cabeza sinusal
14
16
Autor: Adonye Banigo, David Watson, Bhaskar Ram,1 Kim Ah-See BMJ 2018;361:k1517.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
Página 1

Introducción

En una serie de casos de 973 pacientes con presunta rinosinusitis, solo en 1 de cada 10 se confirmó la enfermedad del seno paranasal mediante endoscopia y tomografía computarizada (TC). Por lo tanto, el diagnóstico correcto puede perderse o retrasarse y dar como resultado un tratamiento inadecuado y síntomas prolongados.

Los autores dedican sus comentarios al dolor orofacial crónico, que es el que dura más de 12 semanas que ya para entonces podría haber recibido tratamiento en atención primaria, dando lugar a la reconsideración del diagnóstico ante la persistencia de los síntomas.

¿Cuáles son las causas comunes del dolor orofacial?

Si bien no hay evidencia sólida sobre la prevalencia de diferentes condiciones, entre las causas más comunes del dolor orofacial se encuentran la migraña y el dolor del segmento facial medio. Sin embargo, a menudo se diagnostican erróneamente como rinosinusitis debido a los síntomas nasales que lo acompañan.

  ¿Qué se necesita saber?
  • 
El dolor orofacial no es una característica distintiva de la rinosinusitis y afecta solo al 10% de los pacientes con rinosinusitis.

  •  
Considerar diagnósticos alternativos como migraña, dolor en el segmento facial medio y al grupo de cefaleas que pueden presentarse con dolor facial y síntomas nasales, como rinorrea y congestión nasal.

  •  Iniciar una prueba terapéutica durante 4 semanas para el diagnóstico más probable y pedirle al paciente que regrese si los síntomas no mejoran.

 

Rinosinusitis
El dolor orofacial no es una característica distintiva de la rinosinusitis
La rinosinusitis es una inflamación del revestimiento de la cavidad nasal y los senos paranasales, con o sin formación de pólipos nasales. Los síntomas pueden ser agudos (<12 semanas) o crónicos (>12 semanas). Se estima que afecta al 2-10% de la población. Un estudio basado en la población de Canadá (n = 73.000 pacientes) informó una prevalencia del 3,4% en los hombres y del 5,7% en las mujeres.

El dolor orofacial no es una característica distintiva de la rinosinusitis. El European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) define a la rinosinusitis y a los pólipos nasales por la presencia de 4 síntomas, de los cuales, la presencia de:

  1. bloqueo nasal
  2. congestión
  3. obstrucción
  4. secreción nasal (rinorrea anterior o goteo posnasal)

Son esenciales para respaldar el diagnóstico. De modo que es improbable que los pacientes con dolor orofacial sin congestión u obstrucción nasal anterior o posterior tengan una rinosinusitis.

Los datos de estudios de cohortes muestran que el dolor orofacial es un mal predictor de rinosinusitis crónica y lo más probable es que, si el dolor se usa como criterio para evaluar a los pacientes con rinosinusitis, se haga un diagnóstico erróneo.

Un estudio de observación prospectivo de 108 pacientes con rinosinusitis crónica confirmada comprobó que menos de un tercio de los pacientes tenían dolor orofacial. Cuando hay pólipos nasales, la relación baja a 1 en 10 pacientes lo que indica que el dolor orofacial es aún menos común en los pacientes con rinosinusitis crónica que tienen pólipos nasales.

La  International Headache Society (Sociedad Internacional de Cefalea) establece que la "rinosinusitis no se valida como causa de cefalea o dolor facial, a menos que tenga una recaída aguda.”

Los pacientes con rinosinusitis aguda son más propensos a presentar dolor orofacial, causado por la irritación de los nervios sensitivos, a través de mediadores inflamatorios, cambios en la presión y un seno sin drenaje, bloqueado. El dolor es intenso y generalmente es unilateral.

Se asocia con fiebre y obstrucción nasal, y en el caso de rinosinusitis maxilar aguda, puede haber dolor dental. La rinosinusitis aguda verdadera recurrente es rara, y con frecuencia, la etiología del dolor es vascular, como en las migrañas o las cefaleas en racimo.

Como algunos pacientes con dolor orofacial crónico pueden quejarse de síntomas nasales asociados, puede ser difícil evaluar si el dolor tiene relación con la sinusitis, especialmente si el paciente señala el dolor con claridad, en los sitios anatómicos de los senos, como las mejillas o la frente.

Buenos y malos predictores del dolor facial singénico
Buen valor predictivo Mal valor predictivo
Aumento de la intensidad del dolor cuando el paciente pasa de la posición sedente a la supina, o durante un vuelo, o esquiando Aumenta de intensidad al inclinarse hacia adelante
Reducción del olfato Olfato normal
Mejora con tratamiento antibiótico o corticosteroide No mejora con tratamiento antibiótico o corticoesteroide
Rinorrea purulenta, maloliente El dolor facial intenso afecta las actividades de la vida diaria
Empeora con las infecciones del tracto respiratorio superior Sensibilidad o hinchazón en la piel de la cara

 

Síntomas de rinosinusitis

 1. Bloqueo nasal, congestión, obstrucción nasal: esenciales para el diagnóstico.
 2. 
Secreción nasal (rinorrea o goteo anterior o retronasal): esencial para el diagnóstico
 3. 
Dolor facial

 

Migraña

A menudo, la migraña es mal diagnosticada como cefalea sinusal o rinosinusitis

Los dolores de cabeza incapacitantes crónicos tienen más probabilidad de estar relacionados con  las migrañas que con la rinosinusitis. EPOS afirma: "la mayoría de los dolores de cabeza sinusales se pueden clasificar como migrañas."

Por esta razón, en los pacientes que se presentan en atención primaria con "dolor de cabeza sinusal", se  debería explorar el diagnóstico de migraña antes de considerar la rinosinusitis.

Una revisión sistemática reciente de estudios de la migraña (>6 millones de participantes) informó una prevalencia de 1 en 10. Mientras que los pacientes con migraña comúnmente informan hemicránea, un subgrupo de pacientes el dolor puede estar ubicado en la cara, pero con los síntomas característicos de la migraña, como náuseas, vómitos, sensibilidad a la luz y al sonido.

En un estudio de 517 pacientes con migraña, casi el 9% tenía dolor en la cabeza y la mitad inferior de la cara; estos pacientes también fueron más propensos a tener síntomas autonómicos del trigémino asociados, como rinorrea y bloqueo nasal.

A menudo, la migraña es mal diagnosticada como cefalea sinusal o rinosinusitis, debido a ciertos síntomas asociados como la congestión nasal, la rinorrea, el lagrimeo o la inflamación de las mejillas, que aparecen durante los ataques migrañosos.

En un estudio de cohorte prospectivo de 2.991 pacientes con antecedentes de automedicación o de cefalea sinusal diagnosticada por un médico, el 88% fue diagnosticado con migraña, usando los criterios diagnósticos de la International Headache Society. De estos pacientes, más del 80% de los que informaron dolor o presión sinusal, el 63% informó congestión nasal y el 40%, rinorrea.

Cefalea tensional

Los pacientes comúnmente informan dolor de cabeza simétrico, frontal o temporal, descrito como una banda alrededor de la cabeza. Tiene una prevalencia de por vida de hasta el 78%, lo que sugiere que la mayoría de las personas lo han experimentado en algún momento de su vida. Como la migraña, si dura más de 15 días en 1 mes se lo considera crónico.

A diferencia de la migraña, la cefalea tensional generalmente es un dolor de cabeza sin características específicas. Algunos pacientes tienen sensibilidad pericraneana en la  región frontal o temporal, y en los músculos masetero, pterigoideo, esternocleidomastoideo, esplenio y/o trapecio.

Dolor en el segmento facial medio

Esta condición no es bien conocida en la práctica clínica, a pesar de afectar a un tercio de los pacientes que se quejan de dolor facial en la consulta otorrinolaringológica. El dolor en el segmento facial medio tiene características similares a la cefalea tensional y es considerado como una categoría de cefalea tensional.

La principal característica distintiva es la ubicación del dolor en la parte media de la frente, región periorbitaria, región retroorbitaria, mejillas o nariz. La etiología se desconoce, y a menudo es un diagnóstico de exclusión.

Puede haber El bloqueo nasal y estar asociado a la condición o corresponder a una rinitis coexistente incidental. Los síntomas son episódicos y gradualmente se vuelven persistentes. Comúnmente hay sensibilidad e hinchazón sobre las mejillas y/o la frente e hiperestesia.

Cefalea en racimo

La cefalea en racimo se caracteriza por ataques severos de dolor unilateral en la región orbital, supraorbitaria y/o región temporal. La característica distintiva es la gravedad del dolor. Los pacientes generalmente están inquietos (no pueden permanecer quietos no pueden permanecer quietos) o agitados.

El dolor es de corta duración, aproximadamente 1 hora (15-180 minutos) y puede ocurrir en "grupos" de hasta 8 veces al día durante semanas. Se acompaña de síntomas autonómicos craneanos como congestión nasal, lagrimeo, ptosis y sudoración.

Las guías del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) reiteran que a estos pacientes no se les debería administrar analgésicos simples como paracetamol, aspirina o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante un ataque agudo.

La Internacional Headache Society recomienda que los pacientes deben ser tratados por un neurólogo, quien puede prescribir oxígeno de alto flujo y triptano subcutáneo para la terapia aguda, y solicitar neuroimágenes en caso de necesidad.

Trastornos temporomandibulares

Estos trastornos son un grupo de enfermedades musculoesqueléticas que afectan la articulación temporomandibular y los músculos masticatorios, y son una causa común de dolor facial crónico. El dolor afecta típicamente la región preauricular y puede irradiarse alrededor de la oreja hasta la mejilla, la sien, los dientes o el ángulo de la mandíbula.

Un estudio estadounidense de 196 pacientes mostró que un signo común es que el dolor en la mejilla, la frente y la oreja se desencadena al palpar puntos gatillo específicos en la región de la cabeza y el cuello.

Dolor dental

La patología dental es una causa importante de dolor orofacial. Basados en su experiencia, los autores sostienen que el dolor odontogénico generalmente no causa dudas diagnósticas, ya que el paciente informa con precisión el dolor dental; tiene antecedentes de mala dentición o de un tratamiento dental previo mientras que cualquier enfermedad dental actual se hace evidente en el examen.

¿Cómo hacer un diagnóstico?

Las características y el sitio del dolor pueden ayudar a distinguir estas condiciones mediante la historia y la semiología.

Es más probable que el dolor intenso que interfiere con las actividades de la vida diaria del paciente esté motivado por una migraña u otras cefaleas, a diferencia del dolor temporomandibular, el dolor del segmento facial medio y la cefalea tensional, que no interfieren.

En general, los síntomas nasales asociados son compatibles con rinosinusitis, pero los autores recomiendan tener en cuenta los síntomas autonómicos del trigémino que aparecen en las migrañas, y la posibilidad de que exista una rinitis coincidente, dada su elevada prevalencia en la población adulta. Son importantes los antecedentes o la historial familiar de migraña.

En el examen se debe palpar la piel que cubre los senos. Si hay sensibilidad sobre los senos, la sospecha de dolor del segmento facial medio debe ser mayor.

Es necesario palpar sobre la articulación temporomandibular y las zonas vecinas, para detectar sensibilidad, llegando hasta la sien y la línea de la mandíbula, la zona mastoidea y la mejilla, ya que dentro de estas áreas se encuentran los puntos gatillo para los trastornos temporomandibulares.

Mientras se palpa la articulación temporomandibular, se pide al paciente que abra y cierra la boca, para sentir el chasquido y la laxitud de la mandíbula.

La laxitud refleja una mayor movilidad articular y la protrusión de la articulación lateralmente durante la abertura de la boca. La laxitud y el chasquido de la mandíbula son signos de anomalía de la articulación temporomandibular.

La rinoscopia anterior se puede realizar con un otoscopio, para investigar la presencia de moco purulento en las cavidades nasales (lo que respalda el diagnóstico de rinosinusitis) o, cornetes inferiores agrandados (lo que sugiere rinitis).

Los autores recomiendan un examen completo de los nervios craneanos en todos los pacientes con dolor orofacial crónico, para excluir los tumores intracraneanos que pueden presentarse con dolor orofacial. En general, no se requieren estudios para confirmar el diagnóstico.

¿Cómo se trata?

A menudo, y debido a la superposición de síntomas, son posibles ≥2 diagnósticos. Se puede comenzar con un tratamiento de prueba durante 4 semanas para el diagnóstico más probable. Si no hay mejoría, dicho tratamiento se suspende y se consideran otros diagnósticos y tratamientos alternativos.

Si el paciente tiene dudas acerca del diagnóstico, es importante explicarle la compleja naturaleza del dolor orofacial, la que puede crear dificultades diagnósticas, pues los pacientes pueden encontrar tranquilizador saber que esta situación no es rara. Se recomienda enfatizar la necesidad de hacer un seguimiento si los síntomas no mejoran.

Los síntomas antes mencionados bloqueo nasal, congestión, obstrucción nasal, secreción nasal (rinorrea o goteo anterior o retronasal) son suficientes para apoyar el diagnóstico de rinosinusitis y comenzar el tratamiento en atención primaria.

El manejo de la rinosinusitis crónica depende de la gravedad de los síntomas y la presencia de pólipos. Las guías de EPOS recomiendan el tratamiento con un aerosol nasal de esteroides y ducha nasal, para luego volver a evaluar al paciente a las 4 semanas. Si los síntomas han mejorado, entonces el tratamiento puede continuarse a largo plazo.

Si se trata de migraña o cefalea tensional, aconsejar a los pacientes que sigan una rutina diaria, higiene del sueño, ejercicios, dieta y períodos de relajación y, que reduzcan el consumo de cafeína.

Los pacientes con un episodio agudo de cefalea tensional pueden ser tratados con 1 g  de paracetamol o 400 mg de ibuprofeno. Si el diagnóstico probable es dolor del segmento facial medio, se recomiendan dosis bajas de amitriptilina (10 mg por la noche durante al menos 6 semanas). Esto debería continuarse durante un mínimo de 6 meses; si el cuadro ha desaparecido, el tratamiento puede suspenderse a partir de este momento.

El tratamiento del trastorno temporomandibular es multifacético, e incluye cambios del estilo de vida, técnicas de relajación, analgesia simple con paracetamol o AINE, dosis bajas de benzodiazepinas y agentes neuropáticos. El tratamiento especializado implica el uso de inyecciones en la articulación temporomandibular, artroscopias, artroplastias y cirugía de reemplazo articular.

¿Cuándo se deriva al paciente?

La cefalea en racimo es la única condición que garantiza la derivación inmediata al neurólogo

En la mayoría de los casos solo se requiere la derivación del paciente cuando los síntomas son refractarios al tratamiento médico iniciado en atención primaria o, si hay síntomas de alarma asociados.

La cefalea en racimo es la única condición que garantiza la derivación inmediata al neurólogo, debido a la necesidad potencial de neuroimágenes y tratamiento especializado.

Si el diagnóstico está en duda, o hay signos de alarma

  • neuropatías craneanas
  • disfagia
  • disfonía
  • bulto en el cuello

El paciente debe ser derivado con urgencia a un otorrinolaringólogo.

El diagnostico de rinosinusitis se confirma con la evidencia de pólipos, secreción o edema, utilizando la rinoscopia anterior o la endoscopia, o por las características de las alteraciones de la mucosa sinusal en la TC. Las TC sinusales se hacen necesarias cuando el tratamiento médico no ha tenido éxito y está indicado el tratamiento quirúrgico.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Mara Papponetti

 

Comentarios

Usted debe ingresar al sitio con su cuenta de usuario IntraMed para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión. Si ya tiene una cuenta IntraMed o desea registrase, ingrese aquí