Espectro de placenta accreta
| Presentación de un caso |
Una mujer de 36 años con 3 partos por cesárea anteriores y 28 semanas de gestación es derivada con diagnóstico ecográfico de placenta previa. Otros hallazgos de la ecografía incluyen múltiples lagunas intraplacentarias y pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria normal, en el área subyacente al fondo de la vejiga materna. El diagnóstico presuntivo es placenta accreta. Por otra parte, la evolución del embarazo ha sido normal ¿Qué se debería aconsejar y cómo se maneja este caso?
| Problema clínico |
El espectro de placenta accreta (adherida) es el término general que se aplica a las anomalías de la adherencia del trofoblasto placentario al miometrio uterino; también se denomina placenta mórbida adherente.
El espectro incluye la placenta accreta (unión de la placenta al miometrio sin una decidua intermedia), placenta increta (el trofoblasto invade el miometrio) y, placenta percreta (invasión a través del miometrio, la serosa y las estructuras vecinas).
El principal problema clínico ocurre cuando la placenta no se desprende normalmente del útero después del nacimiento del feto, lo que lleva al sangrado, que a menudo es grave.
| El espectro de placenta accreta es una de las condiciones más peligrosas asociadas al embarazo, porque la hemorragia puede dar como resultado una falla orgánica multisistémica, coagulación intravascular diseminada, necesidad de internación en una unidad de cuidados intensivos, histerectomía e incluso la muerte. Los resultados generalmente mejoran con el diagnóstico y la atención preparto realizados por un equipo multidisciplinario especializado. |
El potencial de sangrado se correlaciona con el grado de invasión de la placenta en el miometrio, el área de adherencia anormal comprometida y la presencia o ausencia de invasión de los tejidos extrauterinos, como la vejiga o los tejidos parametriales.
La morbilidad es elevada; más de la mitad de las mujeres requieren transfusiones de productos sanguíneos, y un tercio sufre una cistotomía incidental durante el acto quirúrgico. Otras complicaciones menos frecuentes son la lesión ureteral, la fístula vesicovaginal y la necesidad de reoperación.
El espectro de placenta accreta resulta de la ausencia de la decidua basal normal, como el trauma quirúrgico cuando el trofoblasto se adhiere o invade el miometrio expuesto y cicatrizado.
La incidencia ha aumentado durante las últimas décadas, en asociación con las tasas actuales de parto por cesárea. En la actualidad, el motivo más común para ambas histerectomías, la asociada al parto por cesárea y la histerectomía periparto es la placenta accreta.
| Puntos Clínicos Importantes |
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Espectro de Placenta Accreta • Las pacientes con sospecha de espectro de placenta accreta deben ser derivadas a un centro con un equipo multidisciplinario especializado. • El manejo recomendado ante la sospecha de espectro de placenta accreta es la cesárea histerectomía planificada, dejando la placenta in situ. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico puede ser individualizado. • En la mayoría de los casos, se recomienda el parto pretérmino planificado a las 34 semanas de gestación, para lograr el mejor equilibrio entre los riesgos maternos y neonatales. El parto temprano puede estar justificado en las mujeres con trabajo de parto, sangrado u otras complicaciones |
| Factores de riesgo |
Cuanto mayor es el número de partos por cesárea anteriores, mayor es el riesgo
El espectro de placenta accreta puede aparecer después de cualquier procedimiento o manipulación que dañe el endometrio, incluido el curetaje uterino, la miomectomía, la ablación endometrial, la embolización de la arteria uterina o la extracción manual de la placenta.
Se ha informado que ocurre en el 2% de los embarazos, después de la lisis histeroscópica de las adherencias y hasta en un 32% de los embarazos después de la resección o la ablación endometrial.
Sin embargo, los factores de riesgo más comunes son la placenta previa (placenta que cubre parcial o completamente el orificio cervical) y el parto anterior por cesárea; siendo el riesgo mayor cuando ambos factores están presentes, y cuando la placenta previa se superpone a la cicatriz.
Cuanto mayor es el número de partos por cesárea anteriores, mayor es el riesgo. Por ejemplo, el riesgo de placenta accreta previa en las mujeres que se han sometido a una cesárea anterior es del 11% después de 1 procedimiento, 40% después de 2 procedimientos y 61% después de 3 procedimientos. Otros factores de riesgo incluyen la placenta anormalmente adherida en un embarazo anterior, edad materna avanzada, multiparidad y fertilización in vitro.
Figura 1
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