Guía para su evaluación dirigida a no especialistas | 05 OCT 18
Dolor de cadera en el adulto joven
El dolor de cadera en los adultos jóvenes no es normal, puede ser severo e incapacitante, afecta el trabajo, la crianza de los hijos y las actividades de ocio
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Autor: Alastair G Dick, Jonathan M Houghton, Marcus J K Bankes BMJ 2018:361:k1086
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Las causas del dolor de cadera en los adultos jóvenes (16 a 50 años) tienden a recibir menos atención que en los niños (incluyendo la enfermedad de Perthes, el deslizamiento epifisario de la cabeza femoral y la artritis séptica) y en los pacientes mayores (generalmente debido a la artrosis).

Los estudios de imagen podrían no revelar ningún problema subyacente, incluso cuando los síntomas son la consecuencia de una patología clínicamente significativa.

La investigación ha mejorado el conocimiento de las causas del dolor de cadera en los adultos jóvenes, incluido el síndrome del impacto femoroacetabular (SiFP) y la displasia de la cadera, y ha identificado nuevos tratamientos, aunque aún la evidencia sobre el SCFP es limitada.

Es importante destacar que tanto este síndrome como la displasia de la cadera son causas tratables del dolor de cadera en los adultos jóvenes.

¿Cómo se presentan los pacientes?

Los problemas de cadera en los adultos jóvenes pueden considerarse como intraarticulares (dentro de la articulación) o extraarticulares (fuera de la articulación). El síntoma de presentación más común de los problemas intraarticulares de la cadera es el dolor en la ingle.

Un estudio de 2016 de los Países Bajos informó que el dolor en la ingle es sugestivo de lesión o irritación labral (labrum: cartílago de la cadera). El dolor de la ingle es el síntoma más común del SIFA (80% de los casos) y de la displasia de cadera.

La similitud en la presentación de estas dos condiciones probablemente se deba tanto a la lesión como a la irritación del labrum acetabular. A menudo, el dolor es localizado con precisión y suele describirse como agudo o punzante. También es común el dolor focal, profundo, que se agrava con la actividad.

El dolor inguinal relacionado con el labrum podría comenzar de manera insidiosa, sin relación con ningún trauma específico, o aparecer después de un período de una actividad mayor o desacostumbrada, como las vacaciones activas, comenzar a correr regularmente, levantamiento de pesas, que involucran ejercicios en cuclillas o saltando. Los síntomas también pueden ser desencadenados por el embarazo.

En general, inicialmente el dolor se relaciona con la actividad, aunque a medida que los síntomas progresan, el dolor aparece estando de pie, caminando y en posición sedente, lo que afecta el empleo, los viajes y las actividades recreativas.

El dolor inguinal es sugestivo de osteonecrosis, fractura por estrés o artrosis

El dolor en la posición sedente es otra característica clave de la patología del labrum (a diferencia de la artrosis de cadera), agravado por estar en espacios confinados, como conducir, ir al cine o viajar en avión.

Es característico que los pacientes con patología del labrum a menudo pueden continuar andando en bicicleta, incluso cuando tienen dificultad para caminar y estar de pie. A veces, los pacientes informan un "atrapamiento" en la cadera al entrar y salir de un automóvil o al levantarse de la posición sentada.

También la sensación puede ser de estallido, bloqueo o trituradora. Los pacientes atléticos se presentan antes con estas condiciones y pueden quejarse de pérdida de su función deportiva de alto nivel (por ej., el esfuerzo competitivo al jugar al fútbol o correr) siendo ineficaz el descanso del ejercicio.

El dolor inguinal es sugestivo de osteonecrosis, fractura por estrés o artrosis. La presentación más frecuente de la osteonecrosis de la cabeza femoral es el dolor inguinal. El inicio suele ser insidioso, empeora con las actividades que soportan peso y alivian con el reposo. A medida que la condición progresa, el dolor se hace constante.

Las fracturas por estrés pueden ocurrir de manera similar, aunque generalmente están precedidas del uso excesivo o modificado del tipo o intensidad de la actividad física. La artrosis de cadera puede presentarse con dolor en la ingle o la nalga, o la parte lateral del muslo ? esta condición común se caracteriza por la rigidez y el dolor nocturno

Dolor inguinal medial

Varias patologías relacionadas con los deportes pueden presentarse con dolor inguinal medial. La osteítis del pubis es la inflamación de la sínfisis pubiana que clásicamente provoca dolor pélvico anterior vago y dolorimiento sobre la sínfisis del pubis; se siente al patear durante un deporte.

Las lesiones en los aductoras y la tendinopatía suelen causar dolor en la parte interna del muslo con palpación dolorosa sobre el tendón del aductor.

El bloqueo de la ingle (también denominado hernia del deportista, ingle de Gilmore y pubalgia atlética) es una lesión compleja de la inserción de los músculos abdominales en la pelvis, lo que provoca dolor en la zona medial de la ingle, que empeora con los movimientos de torsión y, a menudo, con la tos.

¿Cómo evaluar al paciente?

> ¿Qué preguntar?

Para establecer si los síntomas del paciente provienen de la articulación de la cadera o de otro lugar, un interrogatorio y examen específicos pueden ayudar a determinarlo.

Los diagnósticos no ortopédicos que pueden presentarse con dolor inguinal son las enfermedades ginecológicas, la hernia inguinal, los tumores gonadales y las linfadenopatías inguinales de otras etiologías. Cuando los pacientes se presentan de urgencia se debe considerar el embarazo ectópico o la apendicitis.

La diferenciación de las causas del dolor de cadera intraarticular según la evaluación clínica puede ser difícil.

Historia enfocada en el dolor de cadera

Síntomas de alarma

Investigar detalles del dolor: ¿está en la ingle anterior, el glúteo, la parte lateral de la cadera, la zona lumbar o el muslo anterior?

¿El dolor impide el sueño nocturno?*
Sugestivo de síntomas graves ?,NAA, artrosis o potencialmente tumor

¿La persona puede cargar peso?*
Sugestivo de síntomas severos que incluyen posible fractura, tumor o infección

¿Tiene dolor al sentarse durante períodos prolongados?
Sugestivo de SFIA/displasia de cadera (irritación del labrum)

• ¿Hay antecedente de trauma?*
Trauma agudo: considerar la fractura reciente; necesita imágenes urgentes.
Trauma previo: factor de riesgo de NAA.

• ¿Hay antecedente de problemas de cadera en la infancia (displasia de cadera del desarrollo, enfermedad de Perthes, deslizamiento de epifisario de la cabeza femoral)?
Factores de riesgo de SIFA o artrosis

• ¿Participó la persona en actividades laborales o deportivas con un aumento reciente de la actividad de carga de peso?
Sugestivo de fractura por estrés; necesita una derivación urgente

• ¿Hay dolor en otras articulaciones o síntomas constitucionales?
Sugestivo de artritis inflamatoria

• ¿Hay dolor en otras articulaciones o síntomas constitucionales?
Sugestivo de artritis inflamatoria

• ¿La persona está tomando esteroides o consumiendo alcohol en exceso?
Factores de riesgo de NAA

SIFA: síndrome de choque femoroacetabular; NAA: necrosis avascular avanzada
 
¿Qué hacer?

El examen físico generalmente es sensible pero no es específico para los problemas intraarticulares de la cadera. Los pacientes con un puntaje de dolor intraarticular intenso a menudo pueden ponerlo en evidencia al hacer el signo de la C.

Fig 1
Figura 1 Ahuecamiento de la mano alrededor de la cadera afectada con el dedo índice en la ingle y el pulgar en la nalga

Patologías de cadera en el adulto joven

La evidencia con respecto a la frecuencia relativa de las diferentes condiciones que presentan dolor inguinal en atención primaria es limitada. En un estudio de atención primaria, en casi el 50% de los adultos jóvenes que se presentaron con dolor inguinal se sospechó SIFA, en el 34% tendinitis del aductor y en el 5% artrosis.

La mayoría de las condiciones comunes observadas en atención terciaria por médicos especializados en trastornos de la cadera en adultos jóvenes son. el SIFA, la displasia y la osteonecrosis de la cabeza femoral. En aquellos pacientes que requieren cirugía de cadera no artroplástica, el SIFA es por lejos la indicación más común, siendo la displasia muchísimo más rara.

Impacto femoroacetabular

El SIFA es el proceso donde una variante de la anatomía de la cadera provoca, cuando la articulación está en ciertas posiciones, un contacto excesivo entre el acetábulo y el fémur,. Se han descrito 2 tipos de anatomía anormal: la morfología cam con exceso de hueso en la unión del cuello a la cabeza femoral y, la morfología de pinza, con hueso excesivo en el borde acetabular.

También puede ocurrir una combinación mixta de la morfología. Las colisiones repetitivas entre los huesos pueden provocar lesiones en los tejidos blandos de la cadera, especialmente el labrum y el cartílago, y eventualmente puede causar artritis.

Típicamente afecta a individuos activos entre los 30 y los 45 años que han jugado un deporte en forma regular. Los atletas o bailarines de élite pueden presentarlo en su adolescencia o hacia los 20 años. El síntoma típico es el dolor en la ingle.

Displasia acetabular en adultos

La displasia de la cadera se refiere a una articulación de cadera anormalmente formada, la mayoría de las veces con un acetábulo con pendiente poco profunda o ascendente.

Comúnmente, aunque no en forma exclusiva, en el adulto, la displasia es el resultado de una displasia de cadera del desarrollo (DCD). no diagnosticada. Muchas personas con DCD reciben un diagnóstico y tratamiento en la infancia, pero algunos permanecen sin diagnóstico hasta la adolescencia o más tarde.

La hipertrofia labral puede compensar temporariamente la falta de cubierta acetabular para la cabeza del fémur, permitiendo que el paciente permanezca asintomático hasta que, con el tiempo, se desarrollan desgarros y aparecen síntomas.

La displasia es una de las principales precursoras de la artrosis de cadera, observada en el 20%-40% de los casos. El síntoma típico es dolor en la ingle. El SIFA y los síntomas de la displasia son similares ya que la lesión final generadora del dolor (lesión del labrum) es la misma.

Fractura por estrés

La carga repetitiva del cuello femoral puede causar una fractura de fémur.

Los corredores que son nuevos en el deporte o que recientemente han aumentado su capacitación, y las mujeres con insuficiente ingesta calórica e irregularidades menstruales están particularmente en riesgo. El síntoma típico es el dolor en la ingle relacionado con la actividad, inicialmente durante la carrera o la carga de peso, que puede progresar al dolor constante.

Osteonecrosis

La isquemia de la cabeza femoral puede ser el resultado de una lesión traumática que compromete el aporte de sangre (fractura de la cabeza o del cuello femoral), o puede ser idiopática, con factores de riesgo conocidos que incluyen el uso de esteroides, el consumo excesivo de alcohol, el buceo, las enfermedades autoinmunes y los estados de hipercoagulabilidad.

Clásicamente se asocia con el uso de corticosteroides sistémicos a largo plazo (por ej., en el lupus eritematoso sistémico o el asma) pero también se puede asociar con un exceso de corticosteroides endógenos.

Es más común en los hombres, a una edad promedio de 35-50 años en la presentación. Se caracteriza por un comienzo insidioso, a partir de una actividad relacionada con dolor inguinal, progresando al dolor constante.

Bursitis/tendinopatía

La bursa que cubre el trocánter mayor y la bursa psoasilíaca son los sitios más comunes de la bursitis alrededor de la cadera.

Con frecuencia hay una tendinopatía asociada del glúteo medio/menor o psoasilíaco. El uso excesivo, las anormalidades posturales y los traumatismos son las causas comunes de bursitis/tendinopatía de la cadera. La bursitis trocantérea es más común y se caracteriza por dolor de cadera lateral aislado, típicamente en una persona de mediana edad, mujer, con dolor sobre el trocánter mayor.

Síndrome de modelación de la cadera

Una sensación de quebradura o chasquido y, en ocasiones, un sonido audible, puede ser generada por ciertos tendones que se mueven sobre las prominencias óseas, alrededor de la cadera (ya sea de la banda iliotibial sobre el trocánter mayor o el tendón del psoasilíaco sobre las estructuras anteriores de la cadera). Los pacientes suelen poder reproducir el síntoma a voluntad. Los atletas, y especialmente los bailarines, están en riesgo. La sensación puede causar molestia y también bursitis.

Tratamiento inicial

El tratamiento puede incluir un período de descanso y analgesia simple o un ciclo corto de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Cuando los síntomas mejoran, los pacientes generalmente pueden seguir tratados con fisioterapia, enfocada en el estiramiento y ejercicios de fortalecimiento, con el fin de aumentar la tolerancia de la cadera a la actividad, aconsejando la evitación de las actividades agravantes.

Como medida de primera elección para los pacientes que no mejoran rápidamente, es apropiado solicitar una radiografía anteroposterior de la pelvis. Con ella se puede excluir la displasia grave, la fractura aguda y la artrosis establecida, y puede mostrar evidencia de anatomía del tipo SIFA u osteonecrosis.

La evidencia indica frecuentes informes incorrectos de radiografías de cadera, como las que se informan como normales pero muestran anomalías del SIFA cuando la inspección es más exhaustiva. Por lo tanto, si el dolor continúa podría ser apropiado solicitar más estudios, incluso cuando una radiografía se considera normal.

¿Cuándo hacer la derivación del paciente?

Si el paciente no mejora con el tratamiento apropiado debe derivarse a medicina ortopédica, del deporte y del ejercicio, para su evaluación. Cuando no se hallan signos radiólogos musculoesqueléticos, se pueden solicitar imágenes por resonancia magnética.

El SIFA y la displasia de cadera han sido implicados como precursores de la artrosis de cadera, y algunos pacientes podrían beneficiarse de la intervención temprana. Los pacientes sintomáticos con evidencia radiográfica de displasia podrían ser candidatos para la cirugía de cadera.

La derivación precoz (dentro de los 6 meses) podría permitir hacer dicho tratamiento antes del desarrollo de la artrosis. Los pacientes con osteonecrosis o ciertos tipos de fracturas por estrés también podrían beneficiarse de la Intervención quirúrgica temprana.

¿Qué tratamientos están disponibles en la secundaria?

> Conservador

Comúnmente, el SIFA se maneja inicialmente con fisioterapia, con el objetivo de mejorar la estabilidad de la cadera, el control neuromuscular, la fuerza y el rango y los patrones de movimiento. Esta es la práctica común pero una revisión sistemática halló poca evidencia para apoyarla.

En el SIFA, las inyecciones intraarticulares de esteroides pueden ser diagnósticas y terapéuticas. La reducción de los síntomas luego de una inyección apoya el origen intraarticular del dolor.

Los bifosfonatos tienen un papel en las primeras etapas del manejo de la osteonecrosis. La mayoría de los tipos de fractura por estrés pueden ser manejados exitosamente con un período sin cargar peso seguido de fisioterapia. La tendinopatía y la bursitis se pueden tratar con ondas de choque extracorpóreas o inyección de corticosteroide.

Quirúrgico

En los casos donde el tratamiento conservador no ha podido aliviar el dolor y restaurar la función se recomienda la cirugía.

Para el SIFA, la artroscopia de cadera puede remodelar los huesos y reparar o desbridar el labrum y otras estructuras de los tejidos blandos. La cirugía del SIFA puede obtener resultados exitosos a corto y medio plazo.

Una revisión sistemática halló que el 87% de 977 atletas con SIFA regresó a los deportes después de la cirugía; el 82% volvió a tener el mismo nivel que tenía antes de que comenzaran los síntomas.

Varios ensayos controlados aleatorizados que están actualmente en curso probablemente proporcionen evidencia de alta calidad mediante la comparación de los resultados entre grupos de pacientes con SIFA tratados con cirugía artroscópica o con tratamiento conservador.

En 2012, la British Hip Society del Reino Unido creó el Non Arthroplasty Hip Registry para evaluar específicamente los resultados a medio plazo de la cirugía preventiva de la cadera.

Las opciones quirúrgicas para la displasia incluyen la osteotomía alrededor de la cadera, siendo la más común la osteotomía periacetabular. A los 20 años de un seguimiento anual de esa osteotomía (75 caderas en 63 pacientes) los resultados publicados en 2008 revelaron que, de aquellos que no tenían artritis preoperatoria, el 75% no requirió un reemplazo total de cadera.

La osteonecrosis temprana puede tratase con cirugía para descomprimir la cabeza femoral si aún no se ha colapsado. Ciertos tipos de fracturas de estrés se benefician de la fijación quirúrgica.

Si en cualquiera de estas condiciones se ha desarrollado una artrosis importante, podría estar indicada la artroplastia de cadera.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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