Diagnóstico y tratamiento atención primaria | 19 JUL 18
Linaclotida en el síndrome del intestino irritable
Es fundamental la relación entre el médico y el paciente y la empatía con el tratamiento, que puede incluir fármacos como la linaclotida
Introducción

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno gastrointestinal funcional, crónico y frecuente, asociado con síntomas como dolor o malestar abdominal, que suele ceder con la defecación.

Se estima que la causa de este trastorno es el desequilibrio en la interacción entre el intestino y el cerebro. En los últimos años se intentó definir con precisión los criterios diagnósticos del SII; actualmente, se cuenta con los criterios Roma IV, de 2016, revisados varias veces.

Según esta clasificación, el SII es un trastorno funcional, que se asocia con dolor abdominal recidivante, al menos una vez por semana, durante los 3 meses previos al diagnóstico, en comorbilidad con dolor relacionado con la defecación, con cambios en la frecuencia de las deposiciones y en la apariencia de las heces (al menos dos de los tres síntomas).

Para establecer el diagnóstico estas anomalías deben estar presentes durante al menos 3 meses y los síntomas deben haberse iniciado, como mínimo, 6 meses antes. Además, mediante la Bristol Stool Form Scale (BSFS), el SII se clasifica en cuatro subtipos, según la consistencia de las deposiciones: predominio de constipación, predominio de diarrea, trastorno mixto y no clasificado.

El objetivo de la presente revisión fue resumir la epidemiología, el diagnóstico y el tratamiento del SII, especialmente la forma con predominio de constipación, incluido el uso de linaclotida.

Epidemiología y diagnóstico

El SII es uno de los trastornos gastrointestinales más frecuentes en todo el mundo, con una prevalencia de hasta 11.2% (intervalo de confianza del 95%: 9.8% a 12.8%), con amplia variabilidad según la región evaluada (entre 2.6% y 32%).

La forma con predominio de constipación es la más frecuente, presente en el 35% de los casos. El SII es 67% más habitual en las mujeres, en comparación con los hombres, especialmente en los países occidentales y para la forma con predominio de constipación.

También, el SII es más común antes de los 50 años y, en general, aparece entre los 20 y 30 años. Se estima que solo el 25% de los pacientes afectados consulta a su médico y, muchas veces, en el contexto de la atención primaria de la salud.

El impacto de esta enfermedad en los pacientes y el sistema de salud es considerable, dado que se asocia con morbilidad grave; además, se estima que los pacientes con formas leves a moderadas pierden hasta 73 días laborales por año.

La atención primaria de la salud tiene varias ventajas, especialmente respecto de la relación médico-paciente y la confianza ya establecida, que permite estudiar el SII en un contexto determinado. Esto es importante en el tratamiento de los cuadros crónicos, como el SII, que requieren cuidados continuos.

En general, el diagnóstico de SII representa un desafío para el médico de atención primaria, porque los síntomas se superponen con otros trastornos gastrointestinales funcionales. Es habitual que el diagnóstico sea empírico y posterior a la exclusión de otros cuadros, lo que conlleva tiempo y costos.

Las normas estadounidenses y británicas y los criterios Roma recomiendan el diagnóstico positivo, y no de exclusión, de acuerdo con el perfil sintomático; sin embargo, estos criterios fueron criticados por ser reducidos y no adecuarse al contexto de la atención primaria. También, se comprobó que muchos médicos que se desempeñan en este ámbito desconocen los criterios formales.

No obstante, se probó que el uso de los criterios Roma III permite el diagnóstico de hasta el 75% de los pacientes con SII en el contexto de la atención primaria. En la última actualización de estas normas se incorporaron aspectos biopsicosociales y multiculturales, con consideración de las diferencias entre los sexos y el papel del eje entre el cerebro y el intestino, que los haría más útiles en la atención primaria.

El diagnóstico positivo se basa en cuatro pilares: historia clínica completa, examen físico, estudios de laboratorio (limitados, pero adecuados) y, en caso de ser necesario, otros procedimientos para descartar causas orgánicas.

En la historia clínica se constata la presencia de dolor abdominal (si no existe, se descarta el diagnóstico de SII), que muchas veces no es localizado, afecta al abdomen inferior y se resuelve con la defecación. También se indaga sobre los trastornos en la defecación, la hinchazón abdominal (no es específica o necesaria para el diagnóstico) y la distensión (no es necesaria, pero afecta a la mayoría de los pacientes).

En general, se verifican los antecedentes de alteraciones en el hábito evacuatorio relacionadas con el dolor abdominal, que se cuantifican con la BSFS. Cuando el paciente manifiesta no tener deposiciones por varios días o informa un hábito predominantemente constipado o el tratamiento con fármacos que afecten las deposiciones se sugiere el diagnóstico de SII con constipación (> 25% de las catarsis con formas tipo 1 y 2 y < 25% con tipo 6 y 7 en la BSFS).

Además, los médicos realizan evaluaciones psicosociales para identificar mayor riesgo de SII refractario, respuesta adversa a la terapia o la alteración de la calidad de vida. También, se sugiere indagar sobre el antecedente de abuso, depresión e ideación suicida, además de las relaciones sexuales y los sistemas de apoyo social.

Las exacerbaciones del SII y el uso de los recursos del sistema de salud son más frecuentes con eventos estresantes. También se comprobó una asociación independiente entre la ansiedad, la depresión y el SII. Se estima que el 30% a 50% de los pacientes con SII presentan ansiedad y, muchas veces, además de síntomas intestinales se detectan cefaleas, fibromialgia y dolor pelviano crónico. Para valorar el aspecto psicosocial del paciente se utilizan diversos cuestionarios disponibles.

Otro factor a evaluar es la dieta del paciente, puesto que ciertos alimentos, como aquellos ricos en oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos o polioles, empeoran la hinchazón y las flatulencias.

En las mujeres se recomienda constatar los antecedentes ginecológicos, sexuales y relacionados con el ciclo menstrual; durante la menstruación y en la menopausia, la gravedad de los síntomas del SII es mayor. Además, se comprobó la relación entre el ciclo menstrual y la intensidad del dolor abdominal. La dismenorrea y el antecedente de histerectomía también se asociaron con mayor gravedad de los síntomas y riesgo superior de SII, respectivamente.

La presencia de ciertos síntomas de alarma, la duración y la gravedad de los síntomas del SII y el antecedente familiar de cáncer de colon ameritan la realización de estudios diagnósticos.

También se realizan pruebas de laboratorio, como hemograma, tasa de eritrosedimentación, niveles de proteína C-reactiva, calprotectina fecal (que indica enfermedad inflamatoria intestinal), anticuerpos para descartar celiaquía, pruebas de función tiroidea, concentración plasmática de calcio y niveles de vitamina D.

Si bien no todos son necesarios para lograr el diagnóstico del SII, en ocasiones se utiliza ecografía, sigmoidoscopia, colonoscopia (indicada desde los 50 años), enemas con bario, estudios de parásitos en materia fecal y prueba de hidrógeno en el aire espirado, especialmente para descartar causas orgánicas de los síntomas.

El examen físico también puede sugerir una causa orgánica, como masas abdominales u organomegalia. Se sugiere evaluar el tono y la presión del esfínter anal y realizar exámenes físicos pelvianos en las mujeres. En el SII con predominio de diarrea, la evaluación anal se complementa con pruebas de manometría.

Tratamiento

La linaclotida es un agonista de la guanilato ciclasa-C que mejora los síntomas del SII con predominio de constipación

El tratamiento del SII incluye una estrategia psicosocial, recomendaciones de cambio en la dieta y, cuando los síntomas sean moderados a graves, medidas farmacológicas y terapia conductual. Es importante emplear una estrategia multidisciplinaria y tratar las comorbilidades psicológicas.

La educación del paciente se centra en sus necesidades específicas, incluidas las técnicas de relajación y la recomendación de actividad física. Se sugiere que los pacientes adopten un estilo saludable de alimentación, con comidas a horarios regulares, revisar el consumo de fibra y agua y limitar ciertos nutrientes que empeoran los síntomas.

Se estima que los pacientes con SII reciben al menos 3 fármacos en el tratamiento de esta enfermedad, pero solo un tercio informa mejoría o satisfacción con la terapia.

La linaclotida es un agonista de la guanilato ciclasa-C que mejora los síntomas del SII con predominio de constipación. Este fármaco genera mayores niveles intracelulares y extracelulares de guanosín monofosfato cíclico y la aceleración del tránsito colónico, además de mayor secreción de cloruro y bicarbonato y modula el dolor (nocicepción) visceral.

En 3 ensayos clínicos que evaluaron la linaclotida se halló que redujo los síntomas de constipación y dolor abdominal, con mayor alivio en comparación con placebo.

La diarrea fue el efecto adverso más frecuentemente asociado con su uso en el 20% de los casos, frente al 3% del grupo placebo. Este fármaco está aprobado para el tratamiento de los pacientes adultos con formas moderadas a graves de SII con constipación.

Conclusión

Los autores concluyeron que el diagnóstico de SII debe ser personalizado. Se recomienda utilizar cuidadosamente los recursos diagnósticos disponibles. Es fundamental la relación entre el médico y el paciente y la empatía con el tratamiento, que puede incluir fármacos como la linaclotida.

 SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

 

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