Dietas bajas en FODMAP alivian los síntomas del síndrome de intestino irritable

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional, cuya prevalencia a nivel mundial es del 11%; asimismo, es la causa del 60 % de las consultas ambulatorias gastroenterológicas. El dolor abdominal y el hábito intestinal alterado constituyen criterios diagnósticos.

Si bien el SII no es mortal, perjudica notablemente la calidad de vida relacionada con la salud (HRQOL, health-related quality of life) por sus síntomas y carácter crónico. Entre las causas del SII se encuentran la hipersensibilidad visceral, las disfunciones inmunitarias, la microbiota gastrointestinal (GI), la regulación alterada del eje intestino-cerebro y los factores psicosociales.

Debido al desconocimiento acerca de su fisiopatología y heterogeneidad fenotípica, los tratamientos consisten en el uso de antiespasmódicos y antidiarreicos, con efectividad menor del 40%. Actualmente, se emplean dietas restringidas en carbohidratos fermentables, es decir, bajas en FODMAP (oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables [fermentable oligosaccharides, monosaccharides, disaccharides and polyols]) que aumentan la cantidad de agua del intestino delgado y los gases del colon y mejorarían los síntomas de hasta el 70% de los pacientes. 

Es fundamental realizar un ensayo controlado con placebo de las dietas bajas en FODMAP en el SII, pues en estos casos la respuesta al placebo es considerable, aunque el diseño de una dieta placebo enmascarada que altere la ingesta dietaria sin modificar la de nutrientes o carbohidratos fermentables es complejo.

La dieta baja en FODMAP provoca cambios en algunos géneros de la microbiota GI, como las bifidobacterias. Estas se hallan inversamente relacionadas con el dolor abdominal, por lo que su disminución en el SII es muy importante.

El SII también cursa con una reducción de la diversidad del microbioma. Es probable que la dieta baja en FODMAP influya en la estructura general de la comunidad microbiana, aunque el efecto nunca se comparó con el del placebo. Tampoco se evaluó si los potenciales beneficios clínicos de esta dieta en el SII son contrarrestados por los impactos en la microbiota específica (por ej., bifidobacterias) o la estructura de la comunidad.

Por ello, son necesarios nuevos enfoques que eviten el efecto modificador de la microbiota típico de la dieta baja en FODMAP.

Los probióticos son microorganismos vivos útiles para tratar el SII. Se diseñó un ensayo sin precedentes para evaluar su capacidad de alterar el impacto de la dieta baja en FODMAP en la microbiota. Los objetivos fueron comparar el efecto de dicha dieta con el de una dieta placebo (simulada), y analizar si las alteraciones que provoca en la microbiota podrían evitarse mediante una terapia concomitante probiótica.

Se realizó un ensayo controlado con placebo, aleatorizado y multicéntrico en dos hospitales de Londres. Se seleccionaron pacientes de entre 18 y 65 años con SII con diarrea (SII-D), subtipo mixto (SII-M) o sin subtipificar (SII-SS).

Se excluyeron aquellos con enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad celíaca, diabetes y SII con estreñimiento (SII-E); este último por la posible exacerbación de síntomas en una dieta baja en FODMAP y su influencia en el agua intestinal.

Para mejorar el enmascaramiento, se incorporaron exclusivamente individuos que desconocían la existencia de esta dieta. Los criterios de exclusión fueron: dolor abdominal o malestar menos de 2 días durante la semana de examinación; sujetos que ya se hallaban bajo una dieta estricta de exclusión para SII o con diagnóstico previo de intolerancia a la lactosa y que respondían a una dieta baja en ella; individuos bajo preparación del intestino para su investigación, con tratamiento antibiótico, prebiótico o probiótico o con cambio a medicación para SII en las cuatro semanas previas. 

Los participantes fueron aleatorizados en partes iguales en uno de estos cuatro grupos de tratamiento, con ocultación de todas las asignaciones: dieta (simulada frente a dieta baja en FODMAP) y suplemento (placebo frente a probiótico), distribuidos por sexo y con diagnóstico de SII-D. La dieta baja en FODMAP consiste en la ingesta restringida de fructanos, galactooligosacáridos, lactosa, fructosa en exceso de glucosa y polioles. 

La dieta simulada se ajusta a los siguientes criterios:

1) Es una dieta de exclusión que limita una cantidad similar de alimentos básicos y no básicos y exige una dificultad parecida de cambio dietario a la dieta baja en FODMAP.

2) Requiere una intensidad y duración de asesoramiento dietario similares a la dieta baja en FODMAP.

3) No debe impactar en las ingestas de nutrientes, fibras y FODMAP.

Se consideró que los individuos cumplían con ambos tipos de dietas si las seguían de manera frecuente o permanente (> 50% de las veces) durante al menos 2 de las 4 semanas de evaluación.

El probiótico consistió en un preparado de cepas múltiples. 

Antes del inicio se cuantificaron la incidencia y la gravedad de 15 síntomas GI y generales; se registraron la frecuencia de las deposiciones y su consistencia, los síntomas individuales y globales, y se midieron HRQOL específicos de cada enfermedad y generales. Se repitió todo a las 4 semanas de iniciado el estudio (seguimiento) y se analizó si hubo alivio de los síntomas.

Se realizó la cuantificación de bifidobacterias en materia fecal mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) cuantitativa y se confirmó por secuenciación del 16S rRNA que, a su vez, permitió evaluar la diversidad alfa (número de unidades taxonómicas operacionales) y la diversidad beta (diferencias en la composición de las especies entre el inicio y el final del seguimiento).

Los criterios principales de valoración fueron el alivio adecuado de los síntomas de SII y la abundancia de bifidobacterias en heces a las 4 semanas, mientras que los secundarios fueron los síntomas GI individuales, las deposiciones, la HRQOL, la diversidad de la microbiota y la ingesta de nutrientes. 

Se estimaron las principales consecuencias de la dieta (simulada frente a baja en FODMAP) en 88 pacientes, mientras que los efectos principales de las bifidobacterias se establecieron sobre 28 sujetos. 

El análisis primario fue por intención de tratar. Las diferencias se tomaron como significativas ante un valor de p = 0.05.

La dieta baja en FODMAP mejora los síntomas GI generales y específicos en el SII

Se evaluaron 162 pacientes, 58 de los cuales se consideraron no aptos, por lo que se aleatorizaron 104, que se incluyeron en el análisis por intención de tratar. Se incorporaron 87 sujetos en el análisis por protocolo. Se utilizaron antidiarreicos, analgésicos y antiespasmódicos.