Recomendaciones para viajeros | 17 ENE 18

Fiebre amarilla en Brasil

Ante el aumento de las muertes por fiebre amarilla, recomiendan a los turistas vacunarse antes de viajar
Autor: Alberto Armendáriz La Nación / OMS

La OMS recomendaba la vacuna para aquellas personas que viajaran al Norte y el interior de Brasil, ahora, como precaución, aconseja vacunarse al menos diez días antes del viaje a todos los que planeen visitar también San Pablo

RIO DE JANEIRO.- Ante el rápido aumento de muertes por fiebre amarilla en Brasil, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó a los visitantes extranjeros que se vacunen antes de viajar a los destinos turísticos del país, incluido ahora el populoso estado de San Pablo.

Hasta el momento, en los primeros 15 días de 2018, las autoridades brasileñas han confirmado once muertes por esta enfermedad viral en el estado de Minas Gerais, cuatro en el de San Pablo, tres en el de Río de Janeiro, una en el de Bahía y otra más en el distrito federal de Brasilia. Tanto el litoral paulista como las costas de Río de Janeiro y de Bahía se encuentran en este época veraniega repleta de turistas, muchos de ellos argentinos que llegan a disfrutar de sus playas. Por ahora, los casos de infecciones han sido en localidades del interior.

Brasil había erradicado en 1942 la fiebre amarilla urbana, transmitida por el mosquito aedes aegypti, y los casos más comunes eran los de su tipo silvestre, que transmiten los mosquitos haemagogus y sabethes, cuyas primeras víctimas son los monos. Desde fines de 2016 se empezó a notar un fuerte incremento en la muerte de estos animales por fiebre amarilla -más de 2500 hasta ahora- en áreas selváticas y boscosas cercanas a grandes centros urbanos, y ya a principios del año pasado en parques y zonas verdes en las ciudades, donde comenzó a infectar a humanos. El brote de 2017 dejó 777 personas infectadas y 261 muertes confirmadas por la enfermedad.

Recomendación de la OMS

La OMS recomendaba la vacuna para aquellas personas que fueran a viajar a áreas de riesgo en el Norte y el interior de Brasil. Ahora, como precaución, aconseja vacunarse al menos diez días antes del viaje a todos los que planeen visitar también las ciudades brasileñas, incluida San Pablo, así como tomar medidas para evitar picaduras de mosquitos, que transmiten el virus, y prestar atención ante posibles síntomas, que incluyen dolores de cabeza, musculares y de espalda, fiebre súbita, sensación de fatiga, malestar general, náuseas y vómitos, para acudir al médico cuanto antes.

Generalmente, los síntomas se manifiestan entre tres y seis días después de la picadura; al principio pueden ser leves y pasar desapercibidos, pero a medida que la enfermedad avanza, cuando ya la piel del infectado adquiere la coloración amarillenta típica (ictericia), la situación se puede agravar con hemorragias y problemas cardiacos, hepáticos y renales; casi la mitad de los casos más graves acaba en muerte.

Los últimos fallecimientos confirmados por fiebre amarilla provocaron una oleada de personas que acudieron a los centros de salud para vacunarse, aunque en muchos escasean las dosis. Por la situación, en el estado de San Pablo -que con 45 millones de habitantes es el más poblado de Brasil- se empezó a fraccionar la vacuna única en diez dosis; ante el temor a que falten suministros, en los hospitales de la ciudad de San Pablo había largas filas de interesados en vacunarse en las últimas horas, y el secretario de Salud estatal, David Uip, adelantó para la próxima semana la campaña de vacunación oficial, que debía empezar recién en febrero.


Organización Mundial de la Salud

Fiebre amarilla

Datos y cifras

  •     La fiebre amarilla es una enfermedad vírica aguda, hemorrágica, transmitida por mosquitos infectados. El término "amarilla" alude a la ictericia que presentan algunos pacientes.
     
  •     Los síntomas de la fiebre amarilla son: fiebre, cefaleas, ictericia, dolores musculares, náuseas, vómitos y cansancio.
     
  •     Una pequeña proporción de pacientes infectados presentan síntomas graves, y aproximadamente la mitad de estos casos fallecen en un plazo de 7 a 10 días.
     
  •     El virus es endémico en las zonas tropicales de África y de América Central y Sudamérica.
     
  •     Desde el lanzamiento de la Iniciativa contra la Fiebre Amarilla, en 2006, se han hecho importantes avances en la lucha contra la enfermedad en África Occidental, y se han vacunado más de 105 millones de personas en campañas de vacunación en masa. En África Occidental no se han notificado brotes de fiebre amarilla en 2015.
     
  •     Las grandes epidemias de fiebre amarilla se producen cuando el virus es introducido por personas infectadas en zonas muy pobladas, con gran densidad de mosquitos y donde la mayoría de la población tiene escasa o nula inmunidad por falta de vacunación. En estas condiciones, los mosquitos infectados transmiten el virus de una persona a otra.
     
  •     La fiebre amarilla puede prevenirse con una vacuna muy eficaz, segura y asequible. Una sola dosis es suficiente para conferir inmunidad y protección de por vida, sin necesidad de dosis de recuerdo. La vacuna ofrece una inmunidad efectiva al 99% de las personas vacunadas en un plazo de 30 días.
     
  •     Un buen tratamiento de apoyo en el hospital aumenta la tasa de supervivencia. No hay tratamiento antivírico específico para la fiebre amarilla.

Signos y síntomas

El periodo de incubación es de 3 a 6 días. Muchos casos son asintomáticos, pero cuando hay síntomas, los más frecuentes son fiebre, dolores musculares, sobre todo de espalda, cefaleas, pérdida de apetito y náuseas o vómitos. En la mayoría de los casos los síntomas desaparecen en 3 o 4 días.

Sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes entran a las 24 horas de la remisión inicial en una segunda fase, más tóxica. Vuelve la fiebre elevada y se ven afectados varios órganos, generalmente el hígado y los riñones. En esta fase son frecuentes la ictericia (color amarillento de la piel y los ojos, hecho que ha dado nombre a la enfermedad), el color oscuro de la orina y el dolor abdominal con vómitos. Puede haber hemorragias orales, nasales, oculares o gástricas. La mitad de los pacientes que entran en la fase tóxica mueren en un plazo de 7 a 10.

El diagnóstico de la fiebre amarilla es difícil, sobre todo en las fases tempranas. En los casos más graves puede confundirse con el paludismo grave, la leptospirosis, las hepatitis víricas (especialmente las formas fulminantes), otras fiebres hemorrágicas, otras infecciones por flavivirus (por ejemplo, el dengue hemorrágico) y las intoxicaciones.

En las fases iniciales de la enfermedad a veces se puede detectar el virus en la sangre mediante la reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa. En fases más avanzadas hay que recurrir a la detección de anticuerpos mediante pruebas de ELISA o de neutralización por reducción de placa.
Poblaciones en riesgo

Hay 47 países de África (34) y América Central y Sudamérica (13) en los que la enfermedad es endémica en todo el país o en algunas regiones. Con un modelo basado en fuentes africanas de datos, se ha estimado que en 2013 hubo entre 84 000 y 170 000 casos graves y entre 29 000 y 60 000 muertes.

Ocasionalmente, quienes viajan a países donde la enfermedad es endémica pueden importarla a países donde no hay fiebre amarilla. Para evitar estos casos importados, muchos países exigen un certificado de vacunación antes de expedir visados, sobre todo cuando los viajeros proceden de zonas endémicas.

En los siglos XVII a XIX, la exportación de la fiebre amarilla a Norteamérica y Europa causó grandes brotes que trastornaron la economía y el desarrollo, y en algunos casos diezmaron la población.
Transmisión

El virus de la fiebre amarilla es un arbovirus del género Flavivirus transmitido por mosquitos de los géneros Aedes y Haemogogus . Las diferentes especies de mosquitos viven en distintos hábitats. Algunos se crían cerca de las viviendas (domésticos), otros en el bosque (salvajes), y algunos en ambos hábitats (semidomésticos).

Hay tres tipos de ciclos de transmisión:

  1.     Fiebre amarilla selvática: En las selvas tropicales lluviosas, los monos, que son el principal reservorio del virus, son picados por mosquitos salvajes que transmiten el virus a otros monos. Las personas que se encuentren en la selva pueden recibir picaduras de mosquitos infectados y contraer la enfermedad.
     
  2.     Fiebre amarilla intermedia: En este tipo de transmisión, los mosquitos semidomésticos (que se crían en la selva y cerca de las casas) infectan tanto a los monos como al hombre. El aumento de los contactos entre las personas y los mosquitos infectados aumenta la transmisión, y puede haber brotes simultáneamente en muchos pueblos distintos de una zona. Este es el tipo de brote más frecuente en África.
     
  3.     Fiebre amarilla urbana: Las grandes epidemias se producen cuando las personas infectadas introducen el virus en zonas muy pobladas, con gran densidad de mosquitos y donde la mayoría de la población tiene escasa o nula inmunidad por falta de vacunación. En estas condiciones, los mosquitos infectados transmiten el virus de una persona a otra.

Tratamiento

La instauración temprana de un buen tratamiento de apoyo en el hospital aumenta la tasa de supervivencia. No hay tratamiento antivírico específico para la fiebre amarilla, pero el desenlace mejora con el tratamiento de la deshidratación, la insuficiencia hepática y renal y la fiebre. Las infecciones bacterianas asociadas pueden tratarse con antibióticos.

Prevención
1. Vacunación

La vacunación es la medida más importante para prevenir la fiebre amarilla. Para prevenir las epidemias en zonas de alto riesgo con baja cobertura vacunal es fundamental que los brotes se identifiquen y controlen rápidamente mediante la inmunización. Para prevenir la transmisión en regiones afectadas por brotes de fiebre amarilla es importante que se vacune a la mayoría de la población en riesgo (80% o más).

Para evitar brotes se utilizan varias estrategias de vacunación: inmunización sistemática de los lactantes; campañas de vacunación en masa para aumentar la cobertura en países en riesgo, y vacunación de quienes viajen a zonas donde la enfermedad es endémica.

La vacuna contra la fiebre amarilla es segura y asequible, y una sola dosis es suficiente para conferir protección de por vida, sin necesidad de dosis de recuerdo.

Se han descrito casos raros de efectos colaterales graves de la vacuna. Las tasas de eventos adversos graves tras la vacunación, cuando la vacuna produce alteraciones hepáticas, renales o del sistema nervioso, oscilan entre 0,4 y 0,8 por 100 000 personas vacunadas. El riesgo aumenta en los mayores de 60 años y en los pacientes con trastornos del timo o inmunodeprimidos por VIH/sida sintomático u otras causas. Antes de administrar la vacuna a mayores de 60 años hay que evaluar bien los beneficios y los riesgos.

Las personas habitualmente excluidas de la vacunación son:

  •     Los menores de 9 meses, excepto durante las epidemias, situación en la que también se deben vacunar los niños de 6-9 meses en zonas con alto riesgo de infección.
     
  •     Las embarazadas, excepto durante los brotes de fiebre amarilla, cuando el riesgo de infección es alto.
     
  •     Las personas con alergia grave a las proteínas del huevo
     
  •    Las personas con trastornos del timo o inmunodeficiencias graves debidas a infección sintomática por VIH/SIDA u otras causas.

De conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), los países tienen derecho a exigir a los viajeros que presenten un certificado de vacunación contra la fiebre amarilla. En caso de que haya motivos médicos para no administrar la vacuna, dichos motivos deben ser certificados por la autoridad competente.

El RSI es un instrumento jurídicamente vinculante para detener la propagación de enfermedades infecciosas y otras amenazas para la salud. La exigencia del certificado de vacunación a los viajeros queda a discreción de los Estados Partes, y no todos los países lo exigen.

2. Control de los mosquitos

El riesgo de transmisión de la fiebre amarilla en zonas urbanas puede reducirse eliminando los posibles lugares de cría de mosquitos y aplicando larvicidas a los contenedores de agua y a otros lugares donde haya aguas estancadas. La fumigación de insecticidas para matar los mosquitos adultos durante las epidemias urbanas puede contribuir a reducir el número de mosquitos y, por consiguiente, las potenciales fuentes de transmisión de la fiebre amarilla.

Las campañas de control de los mosquitos han tenido éxito para eliminar Aedis aegypti, el vector de la fiebre amarilla urbana, en la mayor parte de América Central y Sudamérica. Sin embargo, el mosquito ha vuelto a colonizar zonas urbanas de la región, con la consiguiente reaparición del riesgo de fiebre amarilla urbana. Los programas de control de los mosquitos salvajes en las zonas boscosas no son prácticos para prevenir la trasmisión selvática de la enfermedad.

 

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